… o všem, co vás zajímá
  • dýchání je životně důležitý fyziologický proces, jehož úkolem je přívod kyslíku do organismu a vylučování oxidu uhličitého do vnějšího prostředí

 

Příčiny zástavy dýchání:

    • neprůchodnost DC
    • poškození CNS (bezvědomí, úraz, krvácení, myastenia gravis, míšní léze)
    • farmakologicky (intoxikace, účinek svalových relaxancií, opioidů)
    • poškození vlastního dýchacího ústrojí (úraz, popálení, poleptání, …)

 

Příčiny neprůchodnosti DC:

  • zapadnutí kořene jazyka (bezvědomí)
  • aspirace tuhého a tekutého obsahu
  • vdechnutí cizího tělesa
  • zánětlivé či alergické reakce (laryngitis, epiglotitis, astma bronchiale, bodnutí hmyzem, ..)
  • laryngospasmus a bronchospasmus

 

  • neprůchodnost DC může být částečná nebo úplná
  • u částečné je dechová aktivita zachována, ale velmi namáhavá a doprovázená zvukovými fenomény cyanózou či ortopnoí
  • úplná vede k zástavě dýchání a následně i krevního oběhu a smrti (apnoe)

 

Diagnostika neprůchodnosti DC:

  • zjištění vydechovaného proudu vzduchu
  • kontrola pohledem, pohmatem
  • zvukové fenomény, lapavé vdechy, ortopnoe, neklid, cyanóza různého stupně
  • porucha vědomí různého stupně

 

 

 

Klinické hodnocení základních složek dýchání

 

Dechový objem VT

(objem jednoho dechu)

450 – 500 ml (6 ml/kg)

novorozenec 20 ml

Frekvence f

12 – 16 dechů /min

novorozenec 40 dechů/min

Minutový objem MV

(dechový objem vyměněný za 1 min.)

6 – 8 l/min (VT x f)

novorozenec 800 ml/min

Spotřeba O2

250 ml /min (3,5 ml/kg)

 

 

Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi

 

 

fyziologické

nedostatečné

Kritické

paO2

10,0 – 13,3 kPa Nižší než 8,0 kPa 4 kPa

paCO2

4,6 – 5,6 kPa Vyšší než 8,0 kPa 12 kPa


Klinické obrazy poruch dýchání

 

Hypoxie:

je nedostatek nebo nadměrná spotřeba kyslíku ve tkáních (buňkách):

  • Hypoxemická – do krve je přiváděno málo kyslíku (edém plic), málo kyslíku ve vdechované směsi, hypoventilace (fraktura žeber, myastenie, kurarizace)
  • Anemická – nedostatek volného Hb v krvi (otrava CO, anémie, krevní ztráty, hemolýza)
  • Stagnační – dodávka kyslíku vázne obleněním krevního proudu, zpomalený oběh nestačí krýt potřeby tkáně (šok, srdeční selhání)
  • Histotoxická – vázne využití kyslíku v buňkách, dodávka je dostatečná (otrava kyanidy, metabolická alkalóza)
  • Hypermetabolická – nároky tkání jsou tak vysoké, že běžná dodávka kyslíku je nestačí pokrýt (tyreotoxická krize, sepse, maligní hypertermie)

 

Příznaky:

  • klinický stav může být charakterizován i kombinací hypoxických mechanismů
  • dýchání je nejprve zrychleno a prohloubeno, později nepravidelné, lapavé a nedostatečné, viditelná námaha dýchacích svalů
  • cyanoza (může chybět při anémii), nejprve tachykardie a hypertenze, později bradykardie a hypotenze
  • únava, spavost, deprese, bolest hlavy, neklid, poruchy vědomí, křeče, záškuby, halucinace, srdeční zástava
  • u chronické hypoxie jsou příznaky vyvolané kompenzací, zvýšené hodnoty Hb a Ht, zvětšení erytrocytů, fyzická a psychická únava
  • u pacientů na UPV jsou projevy smrtelné hypoxie jen lehký neklid, nesoulad s ventilátorem, cyanoza, bradykardie a zástava oběhu

 

Kompenzační mechanismy organismu za hypoxie:

  • zvýšení srdečního výdeje, zvýšení minutové ventilace, redistribuce srdečního výdeje
  • zvýšení syntézy hemoglobinu
  • přechod na anaerobní typ metabolismu (glukosa odbourávána na kyselinu mléčnou), zvýšené uvolňování kyslíku tkáním

 

Hypokapnie:

  • bledost, hypotenze, brnění v rukou a kolem úst, svalová ztuhlost, později tetanie,svalové záškuby, křeče, bezvědomí až zástava
  • nebezpečná hodnota paCO2 pod 2,6 kPa
  • těhotenství,při hyperventilaci

 

Hyperkapnie:

  • zvýšení TK, bolest hlavy, zčervenání, urychlení a prohloubení dýchání, zpocení, později obluzení, útlum dýchání, bezvědomí, srdeční zástava, pokročilý plicní emfyzém

 

Dyspnoe: (dušnost)

  • subjektivní pocit namáhavého dýchání, pocit nedostatku vzduchu

 

Ortopnoe:

  • objektivně viditelný obraz namáhavého dýchání, nemocný zapíná pomocné dýchací svaly, je vidět vlání chřípí, vyhledává polohu vsedě s opřením rukou, v předklonu, dolní končetiny dává do snížené polohy

 

Cyanoza:

  • vzhled nemocného se zbarvením sliznic a kůže do višňové až modrošedavé barvy, centrální na rtech, periferní na boltcích, nehtech, bříškách prstů
  • vyvolána hemoglobinem, který nenese žádný kyslík a proto má tmavší barvu, prosvítá kapilární krví

 

 

Typy patologického dýchání

 

Periodické dýchání: Biotovo, Cheyne-Stokesovo:

  • časté u dětí se záněty mozkových blan
  • Cheyne-Stokesovo typické při spánku starých lidí

 

 

Kussmaulovo dýchání:

  • pravidelná hyperventilace při acidoze
  • diabetické koma, urémické koma, otrava salicyláty, mozkolebeční poranění

 

Automatické dýchání:

  • postrádá krátkou pauzu po skončení výdechu před následujícím vdechem
  • v CA při spontánním dýchání, při neurologických poruchách

 

Paradoxní dýchání:

  • nesouhra jednotlivých dýchacích svalů a pohybů hrudníku, vede k hypoventilaci a k dechové nedostatečnosti
  • otevřený pneumotorax, zlomeniny žeber, kurarizace, částečná neprůchodnost DC

 

Dýchání při UPV:

  • umělý model dýchání
  • tlakové poměry v hrudníku jsou obráceny (při vdechu – přetlak v poměru k okolnímu atmosférickému prostředí, za výdechu přetlak klesá)
  • lze změnit časový poměr trvání vdechu a výdechu
  • lze ventilovat každou plíci samostatně
  • lze změnit patofyziologii výměny krevních plynů použitím vysokotlaké tryskové, vysokofrekvenční a nezávislé ventilace

Jednotlivé způsoby zajištění DC

 

  • zajištění DC může být buď plánované (ARO, plánované operační výkony) nebo neplánované (urgentní, KPR, bezvědomí) a nebo také s pomůckami či bez pomůcek

 

Zajištění DC bez pomůcek:

    1. záklon hlavy – oddálení kořene jazyka, snížení svalu hrtanu
    2. trojitý manévr (Esmarchův hmat) – provádí pouze profesionálové a skládá se ze záklonu hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst
    3. poloha
      • vleže na zádech – se záklonem hlavy a neodkladnou KPR
      • Rautekova poloha – dříve stabilizovaná, spontánně dýchající pacient v bezvědomí
      • Protišoková poloha – se zvednutými DK
    4. vyčištění DC – buď manuálně nebo pomocí manévrů
      • Gordonův úder – úder do zad mezi lopatky, nejvýše 5x
      • Heimlichův hmat – tlak v oblasti nadbřišku směrem nahoru k vypuzení překážky z DC (ne u dětí, těhotných a obézních)
      • Drenážní poloha – u malých dětí opření o kolena hlavou dolů a úder mezi lopatky, u kojenců položit mírně hlavou dolů na ruku, podepřít rukou hlavičku (prstem otevřít ústa) a šetrný úder do zádíček

 

Zajištění DC s pomůckami:

  1. masky
  • mají univerzální odstup pro napojení na ambuvak a narkotizační přístroj, záhlavní páska
    • obličejové – různé tvary a velikosti, těsnící manžeta, mezi maskou a obličejem musí být co nejmenší mrtvý prostor, nesmí přesahovat bradu (únik plynů)
    • nosní – vzácně používané při operacích na obličeji

 

  1. vzduchovody
    • ústní – jsou gumové, plastové s protiskusovou vložkou, správně veliký vzduchovod dosahuje na kořen jazyka a brání jeho zapadnutí, zavádí se navlhčený, nepoužívat při mělkém bezvědomí a anestézii = dráždění, zvracení, riziko aspirace
    • nosní – stejný účel jako ústní, méně dráždí, je delší a měkčí, zavedení šroubovitým pohybem (velikost od špičky nosu k ušnímu lalůčku), nepoužívá se u dětí, riziko krvácení z nosu
    • COPA – ústní vzduchovod s obturační manžetou, má zakončení jako ETR k napojení na ambuvak nebo ventilátor

 

  1. laryngeální maska
  • pro spontánní ventilaci, zajišťuje HDC a nelze 100 % vyloučit riziko aspirace
  • před zavedením se nafoukne a potře gelem, poté se odsaje a v tomto stavu se zavádí ústím do faryngu, měla by být v oblasti jícnového svěrače, fixuje se jako tracheální intubace
  • při zavádění a vytahování musí být pacient v hlubší anestézii, hrozí riziko laryngospasmu
  • velikost je podle kg pacienta (novorozenci č. 1 do 6,5 kg, kojenci a děti č. 2 do 20 kg, dospívající č. 3, dospělí č. 4 a 5 hodně veliké lidi)
  • kontraindikace je u nevylačněných, ileózních, někdy obézních pacientů, dále pacientů s hiátovou hernií a po větších břišních operací

 

  1. Kombitubus
  • má dvojí vyústění a dvě těsnící manžety
  • užívá se při zavádění na slepo nebo pod kontrolou laryngoskopu, při nechtěném zavedení do jícnu se jednou těsnící manžetou ucpe jícen a ventiluje se druhým otvorem (podle poslechu)
  • snižuje riziko aspirace, jako pomůcka RZP

 

  1. Tracheální kanyly
  • dělíme je podle materiálu (PVC a silikon), podle způsobu zavedení (orální, nasální)
  • dále podle typu rourky:
  • standardní
  • performované – jsou zakřivené, používají se k nasální intubaci (u ORL a plastických operací)
  • armované – jsou rovné, měkké, ohebné s výztuží proti zalomení, nelze ji zalomit, vždy se používá zavaděč (u operací v poloze na břiše, u operací strumy)
  • biluminální (endobronchiální) – používají se u operací plic, Robertshawova kanyla pravá a levá, kdy pravá je kratší s odstupem (dírkou) pro horní lalok, kdy se používá selektivní ventilace (vždy jedna plíce), zavádí se do bronchiálního konce
  • dále dle velikosti rourek: (novorozenci, kojenci a malé děti mají kanyly bez těsnící manžety = hrozí tamponáda faryngu)
  • u dětí se dá velikost posoudit podle malíčku, nedonošenci 2,5, novorozenci 3, 1 až 6 měsíců 3,5, 6 až 12 měsíců 4, od 1 roku ► (věk/4) + 4

 

Rozdělení

Velikost ETR

Děti

2,5 – 6

Ženy

6,5 – 7,5

Muži

8 – 10

 

  • tracheální rourka se skládá z těsnící manžety, spojovací hadičky, kontrolního balónku a konektoru

 

  1. Další invazivní postupy k zajištění DC
    • Koniopunkce (set Quicktrach) – protnutí oblasti mezi dolním okrajem hrtanu a horním okrajem prstencové chrupavky silnými jehlami (překážka v DC)
    • Koniotomie (set Minitrach) – zavedení úzké kanyly ve stejných místech jako koniopunkce
    • Tracheostomie – chirurgické otevření trachey mezi 2 – 3 chrupavčitým prstencem a zavedení TS kanyly (při neprůchodnosti DC a dlouhodobé UPV)
    • tracheopunkce – zavedení TS s následnou vysokofrekvenční tryskovou ventilací
    • minitracheotomie – Seldingerova metoda, punkce trachey, zavedení úzké kanyly po zavaděči, je to šetrnější metoda

 

Tracheální intubace

  • je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • výhodou je zajištění průchodnosti DC, zabraňuje aspiraci, zmenší anatomicky mrtvý prostor, umožňuje odsávání z DDC, přesná kontrola dechového objemu, umožňuje UPV

 

Indikace:

  • obstrukce HDC, akutní stenózující záněty, respirační insuficience vyžadující podpůrnou ventilaci, UPV, odsávání dolních DC při retenci sekretu
  • prevence aspirace, známky aspirace krve a žaludečního obsahu
  • závažná porucha vědomí, kraniocerebrální poranění, poranění krku, laryngu, trachey, těžké poranění hrudníku, polytrauma
  • operační výkony, celková anestézie s nutností řízené ventilace

 

Hodnocení před intubací:

  • anatomické anomálie (hmotnost, předkus, microgenie, gotické patro), deformace obličeje, průchodnost nosu
  • pohyblivost čelistního kloubu a krční páteře (Bechtěrevova nemoc), předchozí operace nosu, úst, hrtanu, velikost jazyka a jeho pohyblivost, stav zubů
  • klasifikace intubačního přístupu dle Mallampatiho

 

I.

Je vidět měkké patro, uvula, hltan, přední i zadní lůžko tonzil.

II.

Je vidět měkké patro a uvula.

III.

Je vidět měkké patro a kořen uvuly.

IV.

Není vidět ani měkké patro.

 

 

Pomůcky k intubaci:

  • obličejová maska, ruční dýchací přístroj + rezervoár, laryngoskopy různých lžic a velikostí, několik velikostí ETR, zavaděč
  • Magillovy kleště, manometr (měření tlaku v obturační manžetě), 10 ml stříkačka, ústní vzduchovod či jiná protiskusová vložka, Xylocain gel nebo sprej, fonendoskop
  • pomůcky k fixaci rourky, odsávačka a odsávací cévky, rukavice, rouška, bužie (měkký zavaděč), emitní miska, tamponáda (v indikovaných případech pro tamponádu vchodu do hrtanu zvlhčenou longetou pomocí magillových kleští)
  • léky a připravený ventilátor
  • laryngoskopy – se skládají z rukojeti, lžíce a optiky, jsou různých materiálů (kov, plast) a velikostí lžic, lžíce může být buď rovná Miller (u novorozenců a kojenců), zahnutá Macintosh (u dospělých) a zahnutá s polohovatelnou špičkou Mc Coy (u obtížné intubace)

 

    • nasotracheální intubace – intubace nosem
    • orotracheální intubace – intubace ústy
    • fibroskopická intubace – intubace pod kontrolou fibroskopu, indikací jsou anatomické malformace hlavy a krku, tumory nebo traumatická poškození obličeje, krku, DC, velká

 

struma, omezení hybnosti čelistního kloubu, zlomeniny spodiny lební, nepohyblivost krční páteře, akromegalie, již dříve marná intubace, nemožnost polohy na zádech

    • pod kontrolou zraku – v přímé laryngoskopii nebo fibroskopicky
    • naslepo – výjimečně v urgentní situaci
    • blesková intubace, crush intubace – při urgentní intubaci u pacienta s plným žaludkem = riziko aspirace, zavedení NSG sondy, odsát, antitrendelenburgova poloha, podání anestetik (Thiopental, SCHJ, Propofol), Sellickův hmat v okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí ETR (odsátý pacient, po uspání stlačení jícnu, zavedení ETR, nafouknutí manžety a pak puštění krku = není 100%, ale zabrání aspiraci)

 

Úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha, vyjmutí zubní protézy
  • příprava pomůcek a sterilního stolku
  • zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, sedativ, anestetik a svalových relaxancií
  • v případě potřeby odsátí DC, podání ručního dýchacího přístroje na prodechnutí pacienta
  • podá rozsvícený laryngoskop lékaři do levé ruky, dle potřeby provede Sellickův hmat, do pravé ruky podá ETR vhodné velikosti postříkanou Xylocainem (předem vyzkoušenou těsnost obturační manžety), po zavedení nafoukne obturační manžetu napojí na ambuvak a podá lékaři fonendoskop ke kontrole poslechu, poté fixuje ETR v definitivní poloze
  • dále sestra sleduje celkový stav pacienta, základní vitální funkce, známky hypoxie, dýchací pohyby hrudníku, soulad pacienta s ventilátorem, zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
  • koncentraci kyslíku, polohování ETR, zabezpečit ETR proti skousnutí, odsávání, hygiena dutiny ústní
  • komplexní ošetřovatelská péče s dodržením aseptických postupů
  • kontrola ventilátoru, plnění ordinace lékaře

 

Komplikace při intubaci:

  • vznik komplikací ovlivňuje věk pacienta, doba intubace, tlak v těsnící manžetě
  • komplikace mohou nastat při zavádění nebo po dobu intubace
  • intubace do jícnu, intubace do bronchu
  • poranění hrtanu, perforace jícnu, ruptura trachey
  • poškození zubů, poranění rohovky, krvácení z nosu, obstrukce kanyly
  • laryngospasmus a aspirace
  • bolesti v krku, otok, poškození hlasivkových vazů
  • infekce, ulcerace, stenózy, dekubity

 

Extubace:

  • je odstranění tracheální rourky z DC,je prováděna při dostatečné spontánní ventilaci nemocného
  • pacient musí pro extubaci splňovat určitá kritéria:
  • dostatečné spontánní dýchání na podpůrné ventilaci
  • zachované obranné reflexy, je v kontaktu, je snížena nebo vyřazena sedace
  • stabilní krevní oběh, schopnost odkašlat, není nutnost opakované toalety DC
  • dechová frekvence je optimální k věku pacienta, zvedne hlavu a udrží ji nad podložkou
  • dle ordinace lékaře před intubací předchází tato vyšetření a kontrola:
  • krevní plyny, dechový objem, minutový dechový objem
  • RTG plic, poslechový nález

 

  • pomůcky pro extubaci jsou stejné jako na intubaci (možnost reintubace) + neinvazivní pomůcky k oxygenoterapii (brýle, maska, ..), léky dle ordinace lékaře
  • pomůcky pro komplexní ošetřovatelskou péči
  • sestra sleduje SpO2, TK, P, dýchání, polohování pacienta, RHB (dechová)

 

Komplikace po extubaci:

  • bolesti v krku (obvykle během 2-3 dnů ustanou)
  • stenóza trachey, obrna hlasových vazů
  • laryngospasmus
  • laryngeální, subglotický edém (provází stridor až dechová tíseň, aspirace, dechová nedostatečnost, dysfonie až afonie po dlouhodobé OTI), pacienta sledujeme, má hlasový klid

 

Laryngospasmus

  • je akutní uzávěr hlasivkové štěrbiny způsobený spasmem hrtanového svalstva (spasmus nepravých hlasivkových vazů a ayepiglotických řas)
  • má povahu ochranného reflexu proti vniknutí cizích těles do dolních cest dýchacích, ale může být vyvolán i jiným mechanismem než přímým drážděním hrtanu
  • nejčastěji se vyskytuje během úvodu do anestézie nebo po extubaci pacienta
  • mezi vyvolávající příčiny patří:
  • podráždění cizím tělesem (vzduchovod, lžíce laryngoskopu, ETR, odsávací cévka, NSG, ..) v nedostatečně hluboké anestézii
  • zatečení krve, hlenů a zvratků
  • viscerální dráždění v nedostatečně hluboké anestézii (dilatace rekta, dilatace děložního hrdla, tah za mezenterium, ..)
  • extubace
  • podle intenzity lze rozlišit tři stupně laryngospasmu:

 

stupeň

inspirium

expirium

I.

stridor

neovlivněno

II.

není možné

bručivé zvuky

III.

není možné

není možné

 

  • laryngospasmus vede k hypoxii a hyperkapnii, pokud není poskytnuta včasná terapie dochází k poruchám srdečního rytmu, hypotenzi a úmrtí z asfyxie

Terapie:

  • odstranění vyvolávající příčiny, aplikace kyslíku s FiO2 100 %
  • nedojde-li ke zlepšení, je nutné podání krátkodobého myorelaxancia a zajištění průchodnosti DC intubací, variantou je i provedení minitracheostomie
  • prohloubení anestézie

 

!!!!! Laryngospasmus se může opakovat !!!!!

 

Zajištění průchodnosti dýchacích cest
5 (100%) 1 vote

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Čec 2017 >>
PÚSČPSN
26 27 28 29 30 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31 1 2 3 4 5 6
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...