… o všem, co vás zajímá
  • srdce se vyznačuje tím, že si samo vyrábí rytmické vzruchy pro svou pravidelnou činnost (srdeční automacie)
  • za normálních okolností vznikají vzruchy v SA uzlu (fyziologický sinusový rytmus), za patologických okolností mohou nastoupit náhradní (heterotropní) centra automacie
  • pro diagnostiku poruch srdečního rytmu je nejdůležitější EKG

 

Specifické vlastnosti srdečních buněk:

  • automacie – schopnost vytvářet vzruchy
  • vodivost – schopnost vzruchy převádět
  • dráždivost – schopnost odpovědět na stimulus
  • refrakterita – po předchozí aktivaci zůstává buňka určitou dobu nevzrušivá

 

Tvorba a vedení srdečního vzruchu:

 

  • SA uzel (sinoatriální)– v horní části pravé síně při ústí horní duté žíly, regulace adrenergní i cholinergní inervací
  • Intermodální síňové spoje
  • AV uzel (atrioventrikulární)– se zvyšující se frekvencí síňových aktivací se vedení uzlem zpomaluje, až na konec nejsou všechny síňové aktivace převáděny (důležité při fibrilaci či flutteru síní), regulace adrenergní i cholinergní inervací
  • Hisův svazek
  • Pravé a levé raménko Tawarovo
  • Purkyňova vlákna

 

Vznik vzruchu v místech s vlastní automacií:

  • Sinusový rytmus – SA uzel 60 – 90 /min.
  • Junkční rytmus – AV uzel, Hisův svazek 40 – 60 /min. (sekundární pacemaker)
  • Idioventrikulární rytmus – distálně od bifurkace Hisova svazku až po Purkyňova vlákna 30 – 40 /min. (terciální pacemarker)

 

Etiopatogeneze:

  • poruchy srdečního rytmu mají různou etiopatogenezi, jako funkční se označují takové, u kterých se neprokáže organický původ (u lidí s labilní, nestálou vegetativní nervovou soustavou), ale i osob zdravých po větším množství kávy (kofein), po kouření, …
  • většina arytmií má organickou příčinu (onemocnění srdce ICHS a zúžení dvojcípé chlopně), při poruchách elektrolytového hospodářství (nedostatek nebo nadbytek draslíku), zvýšená funkce štítné žlázy, předávkování digialisem a jeho preparáty
  • poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) vznikají:
    • je-li porušena tvorba vzruchu
    • je-li porušeno vedení vzruchu (blokády, bloky)
    • je-li porušena tvorba vzruchu i jejich vedení současně
  • arytmogenní (abnormální automacie = vznik vzruchu jak v buněčném systému, tak i v buňkách, spouštěná aktivita = elektrolyty vyvolaná abnormální aktivita, reentry = kroužení elektrického vzruchu v anatomickém nebo funkčním okruhu)

Příčiny kardiální:

  • ICHS, IM – jizva, aneurysma, chlopenní vady (dilatace srdečních oddílů), kardiomyopatie
  • Zánětlivé onemocnění (myokarditis, perikarditis), hypertrofie, vrozené vývojové vady, infiltrativní onemocnění, tumory
  • Iatrogenně (kardiochirurgické operace, radiofrekvenční ablace)

Příčiny extrakardiální:

  • poruchy vnitřního prostředí, endokrinní (ŠŽ, nadledviny), vegetativní nervový systém (neurokardioinhibiční synkopy)
  • sepse, hypotermie, postižení CNS, iatrogenně (digitalis, betablokátory, antagonisté kalcia, antiarytmika)

 

Klinické projevy arytmií:

  • jsou velmi individuální, mohou být subjektivně zcela němé a zachytí se pouze náhodně na EKG
  • palpitace (nepříjemné vnímání srdeční činnosti, pocit „bušení srdce“), dušnost a stenokardie (nedostatečné plnění koronárních tepen)
  • známky nedostatečného prokrvení mozku (pocit na omdlení, poruchy zraku, závratě)
  • synkopa (přechodná a krátkodobá ztráta vědomí) při úplných blokádách převodu impulsů
  • náhlá smrt (při tzv. zhoubných arytmiích)

 

EKG

  • základní křivka (komplex PQRST), frekvence 60 – 100/min, každému komplexu QRS předchází vlna P, normální PQ interval (120 – 200ms), normální délka QRS (< 120ms)
  • je základní a přesnou diagnostickou metodou ke stanovení poruch rytmu (pomocí EKG jde tuto poruchu diagnostikovat a určit její typ, což je důležité pro volbu léčebného postupu), Holterovo EKG (monitorování EKG záznamu 24 – 48 hodin), Ergometrie (zátěžové EKG)

 

 

Důsledky a komplikace arytmií:

  • bradykardie – srdeční výdej klesá úměrně tepové frekvenci, může vést k srdečnímu selhání, šoku a ke ztrátě vědomí
  • asystolie – srdeční zástava, ztráta vědomí až smrt
  • tachykardie – srdce se nestačí v diastole naplnit krví (je příliš krátká), výdej klesá, může vést k srdečnímu selhání, šoku až bezvědomí
  • fibrilace komor ► srdce nečerpá krev► zástva oběhu► smrt
  • extrasystoly – můžou vést ke snížení srdečního výdeje, depolarizace jakékoliv části srdce dříve než jí přísluší

 

 

 

Rozdělení poruch srdečního rytmu

 

  1. Podle rychlosti:
    • Bradykardie – pod 60/min
    • Tachykardie – nad 90/min
    • Extrasystoly – poruchy vzniku vzruchu

 

  1. Podle místa vzruchu
    • Supraventrikulární – nad Hisovým svazkem
    • Komorové – z myokardu komor

 

Bradykardie

  • frekvence pod 60/min (pod 50/min)
  • za určitých okolností může být i fyziologická (zdraví mladí lidé, sportovci, ve spánku, respirační bradykardie)

Příznaky:

  • palpitace, dušnost (únavový syndrom), MAS paroxysmus = synkopa (krátká ztráta vědomí z pádem, krátkodobá asystolie komor či tachykardie)
  • oběhová zástava (nutnost KPR)

 

Diagnostika:

  • EKG (klidové, Holter, telemetr)
  • Zátěžové testy, masáž karotických sinů, HUT test, elektrofyziologické vyšetření, farmakologické provokační testy

 

Léčba:

  • farmakologická léčba Atropin 0,5mg i.v., Isoprenalin i.v. v infuzi
  • nefarmakologická je buď dočasná nebo trvalá kardiostimulace, kdy indikací je tepová frekvence < 40/min, asystolie > 3 s, individuální je u synkop (neurogenně podmíněných)

Kardiostimulace

  • je léčebnou metodou pomalých srdečních rytmů, její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje
  • dočasná (přechodně do 14 dnů, punkce v. subclavia)
  • trvalá (stimulace síní X komor, jednodutinové X dvoudutinové), mají různé provozní režimy (síněmi spouštěná, komorami inhibovaná, schopnost měnit frekvenci, podle aktivity pacienta, …)

 

Poruchy vzniku vzruchu:

  • sinusová bradykardie – pomalý sinusový rytmus
  • syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom) – postižení nejen SA uzlu, ale i celého převodního systému v síních (SA zástavy a blokády, paroxysmy fibrilace síní – po skončení následují pauzy)
  • syndrom karotického sinu

 

Poruchy vedení vzruchu:

  • SA blokáda
  • AV blokáda I.st. (prodloužení PQ intervalu nad 0,20 sec.), II. st. (Mobitz I = Wenckebachovy periody, postupné prodlužování PQ až vypadnutí QRS, Mobitz II = PQ konstantní, v určitém poměru chybí za P vlnou QRS), III. St. (P vlny bez převodu na komory, zcela nezávislý náhradní rytmus komor, široké QRS)
  • Raménkové blokády – rozšířené QRS nad 0,12 ms (KBLTR – opožděná aktivace pravé komory, KBPTR – opožděná aktivace levé komory, LAH – QRS II, III negativní, LPH – méně častý, QRS II, III pozitivní)

Tachykardie

  • supraventrikulární nebo komorové
  • tepová frekvence nad 90/min, sinusová tachykardie je za normálních okolností odpovědí těla na fyzickou aktivitu,) a stres, patologicky je daná při febriliích, hypertyreóze, hypovolémii, anémii, srdečním selhání a plicní embolii

 

Diagnostika:

  • EKG (klidové, Holter, telemetr)
  • Zátěžové testy, masáž karotických sinů, HUT test, elektrofyziologické vyšetření, farmakologické provokační testy

 

Sinusová tachykardie:

  • sinusová tachykardie je za normálních okolností odpovědí těla na fyzickou aktivitu,) a stres
  • patologicky je daná při febriliích, hypertyreóze, hypovolémii, anémii, srdečním selhání a plicní embolii

Léčba:

  • betablokátory (Betaloc), verapamil

 

 

Supraventrikulární extrasystoly:

  • vznik kdekoliv v supraventrikulární oblasti, je přítomna vlna P různého tvaru, QRS je štíhlý
  • nemají klinický význam a léčí se pouze pokud nastanou klinické potíže

 

Fibrilace síní:

  • nejčastější poruchy srdečního rytmu,patologicky se tvoří vzruchy z heterotopních ložiscích v oblasti síní
  • nepravidelná chaotická aktivita síní (míhání), chybí vlny P, typicky je nepravidelná komorová odpověď
  • paroxysmální X perzistující X permanentní
  • komory se stahují rychle a nepravidelně, jsou málo účinné, žádná krev se při takovém stahu levé komory nedostane do periferie a vzniká tzv. periferní pulsový deficit (rozdíl mezi frekvencí měřenou v srdeční krajině a na periferii)

Příznaky:

  • buď je asymptomatická nebo se vyskytuje palpitace, dušnost, srdeční selhávání, CMP
  • mezi komplikace patří riziko trombembolie (při mizení síňových kontrakcí) a zhoršení hemodynamických parametrů

Léčba:

  • obnovení srdečního rytmu (Prolekofen, Rytmonorm, Cordarone, Sedacoron) podání i.v.
  • kontrola komorové frekvence (betablokátory, digitalis, Verapamil a prevence trombembolií (Warfarin, INR 2 – 4), kys. Acetylsalycilová
  • Kardioverze (elektrická verze) za asistence anesteziologa 250 – 350J, do 24 hod. (resp. 48 hod.) po vzniku, je.li starší je potřeba nejdříve pacienta správně warfarinizovat
  • Radiofrekvenční ablace (vznik „bludiště“)

 

 

 

Flutter síní:

  • frekvence síní 240 – 340 /min
  • typické vlny P („zuby pily“), převod na komory blokován na komory v poměru 2:1, 3:1, 4:1 ► pravidelnost
  • deblokace flutteru 1:1 je akutním stavem (antiarytmikum + katecholaminy)

Léčba:

  • elektrická kardioverze 50J s prakticky 100% úspěšností
  • radiofrekvenční ablace
  • z léků se podávají formy digitalisu, betablokátory a blokátory kalciového kanálu

 

 

AVNRT a AVRT:

  • rentry v okruhu AV uzlu, frekvence 150 – 200 /min s náhlým vznikem a náhlým ukončením

Léčba:

  • vágové manévry, adenosin, betablokátory (Betaloc), verapamil
  • radiofrekvenční ablace

 

 

Komorové tachykardie:

  • KES (komorové extrasystoly) – izolované (monomorfní a polymorfní) a vázané (bigeminie, trigeminie, kuplety, triplety)
  • Komorová tachykardie – rychlá frekvence depolarizujícího fokusu v srdečních komorách (rychle se opakující komorové extrasystoly)
  • Fibrilace komor – časně se vyskytující extrasystoly na vlně T předcházejícího stahu, jsou potencionálně nebezpečné

 

Příznaky:

  • palpitace, tlak na hrudi,slabost, nevolnost, doprovodné stenokardie, synkopy
  • u fibrilací komor bezvědomí, oběhové zástavy, náhlá smrt

Léčba:

  • KES a tachykardie podání betablokátorů (Sedacoron, Cordarone, Rytmonorm)
  • Fibrilace komor, časná defibrilace, antiarytmika (mesocain, Cordarone), dočasná kardiostimulace, revaskularizační výkony (intervenční, kardiochirurgické)

 

 

Léky podávané při arytmiích

 

  • antiarytmika jsou látky, jejichž účinky lze využít k léčbě nepravidelností srdečního rytmu, chemickým složením i mechanismem účinku jde o nejednotnou skupinu léků

 

 

Prokainamid:

  • užívá se při fibrilaci síní a u komorových tachyarytmií, kontraindikací je AV blokáda a flutter
  • Apo – Procainamide – tbl., amp., má analogické kontrindikace
  • Rythmodan – kapsle, amp. (dizopyramid)

 

Trimekain a lidokain:

  • místní anestetika, užívají se pouze u komorových arytmií
  • Mesocain 1%, 2% – amp. Bez adrenalinu
  • u arytmií vyvolaných digitalisem se používá antiepileptikum Epanutin

 

Amiodaron:

  • podává se u supraventrikulárních i ventrikulárních arytmií, kde běžná antiarytmika selhala
  • má řadu nežádoucích účinků (poruchy zraku z ukládání látky v rohovce, senzitivita kůže na ozáření, poruchy funkce ŠŽ, neuropatie, poruchy CNS)
  • Cordarone – tbl., amp.
  • Sedacoron – tbl., amp.

 

Propafenon:

  • je indikován u komorových arytmií a tachykardií, zejména po srdečním infarktu
  • Rytmonorm – dražé, amp.
  • Prolekofen – tbl., amp.

 

Verapamil:

  • užívá se u supraventrikulárních tachykardií a tachyarytmií
  • Isoptin – dražé, amp.

 

Beta – sympatolytika:

  • ovlivňují činnost srdce, tím že tlumí působení sympatiku, snižují frekvenci i sílu srdečních stahů (i minutový srdeční výdej) a zhoršují vedení vzruchů převodním systémem
  • současně působí i proti arytmiím a příznivě ovlivňují léčbu AP
  • mezi nežádoucí účinky patří bradykardie a pokles TK, můžou zhoršit srdeční selhání, může dojít k zvýšení hladiny cukru v krvi
  • Trimepranol – tbl., inj.
  • Tenormin – tbl., inj.
  • Vasocardin – tbl.
  • Betaloc – tbl., inj.
  • Concor – tbl.

 

Digitálisová kardiotonika:

  • rostlinné glykosidy z náprstníku, užívají se vzhledem k vzestupu síly srdečních stahů u srdečního selhání a při léčení a předcházení supraventrikulárních arytmií
  • Digoxin – tbl., kapky, amp.
  • u těchto přípravků velmi často docházelo k předávkování (nevolnost, nechutenství, zvracení, bolest hlavy, poruchy vidění a poruchy srdečního rytmu – extrasystoly), nejčastěji u pacientů s nedostatkem draslíku (svalová slabost, zácpa, pocit brnění a poruchy srdečního rytmu)
  • opatrně u lidí s ledvinovým selháním

U všech antiarytmik jsou nezbytné časté kontroly TK, P a EKG, pátrání po projevech změn CNS (např. třes) i snížení síly srdečního svalu (např. dušnost) !!!!!!!!!

 

Rate this post

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Kvě 2017 >>
PÚSČPSN
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...