… o všem, co vás zajímá

Vylučovací systém

  • vylučovací systém reguluje chemické složení tělesných tekutin a to odstraňováním metabolických zplodin a reguluje vylučování vody, solí a dalších látek
  • jeho komponenty jsou ledviny, játra, plíce a kůže

 

Ledviny

  • párový orgán uložený retroperitoneálně v bederní oblasti v úrovni Th12-L3

Plní v organismu řadu úloh

  • řídí objem tekutin a koncentrací iontů v ECT
  • vylučují odpadní produkty metabolismu (urea, kreatinin, kys. močová)
  • účastní se regulace acidobazické rovnováhy
  • účastní se dlouhodobé regulace TK
  • tvorba hormonů (renin)
  • je metabolicky aktivní orgán (glukoneogeneze z AMK, laktátu)

 

Anatomie ledviny

  • ledvina má mediální konkávní okraj (hilus), ve kterém vstupují nervy, vstupují a vystupují krevní (a. renalis, v. renalis) a lymfatické cévy a opouštějí ledvinu uretery
  • ledvinná pánvička (pelvis), což je rozšířený proximální konec ureteru, je rozdělena ve dva až tři velké kalichy, z nichž se odděluje vždy několik kalichů malých
  • podle vnitřního uspořádání ledvinného parenchymu se tkáň ledviny dělí na:
        • kůra (cortex) – oblast isoosmotická s krevní plazmou
        • dřeň (medulla) – osmolarita stoupá od hranice s kůrou k papilám

– je tvořena 10-18 dřeňovými pyramidami, jejichž konce ústící do ledvinné pánvičky se nazývají papily

  • renální regulace – musí plnit 2 základní úlohy
  1. zajistit dodávku energie a kyslíku ledvině jako jakémukoliv jinému orgánu
  2. zajistit dostatečný průtok krve glomerulem a tím i dostatečnou tvorbu primární moči

 

Krevní oběh ledvinou

  • ledvinami proteče 20-25% hodnoty klidového srdečního výdeje – tedy 1200-1300ml/min
  • z toho 90% směřuje do kůry (zde jsou glomeruly) a 10% do dřeně ledvin
  • veškerá ECT tedy proteče ledvinami za 18-20%

Autoregulace

  • průtok krve ledvinami (90-220torr) – je-li ledvina perfundována normálním tlakem, renální vaskulární rezistence se mění dle výšky tlaku tak, aby byl průtok konstantní
  • je způsobena přímou kontraktilní odpovědí aferentní arterioly na napětí v její stěně

 

Nefron

  • nefron je základní anatomicko-funkční jednotka ledviny
  • je jich asi 1,3 milionu v každé ledvině a jsou uloženy v kůře ledviny
  • nefrony zajišťují základní funkci ledviny – filtrace, sekrece, absorpce
  • dle svého umístění v cortexu rozeznáváme 2 druhy nefronů
        • kortikální – 85%
        • juxtamedulární – 15%, mají zásadní význam pro tvorbu gradientu osmolarity

Nefron se skládá z:

  • glomerulus
  • proximální stočený kanálek
  • Henleova klička
  • distální stočený kanálek
  • sběrací kanálek

 

Glomerulus

  • probíhá zde ultrafiltrace krevní plazmy – vzniká primární moč, která dále putuje nefronem
  • skládá se z:
        • vaskulární část – vas afferens – preferenční kanál (z něj odstupují vlastní kapilární kličky) – vas efferens
        • renální část (Bowmanovo pouzdro) – je tvořena 2 listy ,mezi nimiž je štěrbina (vnitří list tvořen podocyty)
        • mesangium – výztuž stěny kapilár, jsou místech, kde se k sobě přibližují 2 kapiláry
        • juxtaglomerulární aparát se skládá ze dvou typů buněk

– juxtaglomerulární buňky – na stěně vas afferens před vstupem do glomerulu

– buňky macula densa – modifikovaná populace buněk části dist. tubulu přiléhající ke stěně glomerulu

 

Glomerulární filtrace

  • fyzikální podstatou tvorby filtrátu je utrafiltrace krevní plasmy. Proto má glomerulární filtrát velmi podobné složení krevní plasmě s jediným rozdílem, a to je absence bílkovin
  • filtrační frakce – procentuální vyjádření množství plasmy, jež přejde do filtrátu(20%), 180l/den
  • velikost glomerulární filtrace lze měřit pomocí látek, které se z plasmy vylučují jen glomerulární filtrací a nepodléhají ani tubulární zpětné resorbci, ani tubulární exkreci
  • clearence – množství plasmy, které se úplně očistí od inulinu při průtoku krve ledvinou za jednotku času, tzn., že inulin již není obsažen vr vrnózní krvi

Faktory ovlivňující velikost GF

  • změny filtračního tlaku při změnách TK a vasomotorických změnách vas afferens a efferens
  • velikost filtrační plochy (kontrakce mesangiálních buněk)
  • změny koncentrace bílkovin v plasmě (změny onkotického tlaku)
  • poškození permeability filtrační membrány

 

Tubulární procesy

Procesy v proximálním tubulu

  • isotonická moč
  • podstatná a isoosmotická redukce objemu glomerulární filtrátu(reabsorbuje se až 80%) bez ohledu na stupeň hydratace organismu
  • oblikátní resorbce H2O, NaCl, NaHCO3, AMK

Procesy v Henleově kličce

  • isotonická moč- hypertonická moč-hypotonická moč
  • tenká sestupná část – propustná pro H2O
  • tlustá vzestupná část – nepropustná pro H2O, výkonná resorpce NaCl z tubulu do intersticia – tvorba osmotického gradientu

Procesy v distálním tubulu

  • hypertonická moč
  • zpětná resobce H2O, HCO3, K

Procesy ve sběrných kanálcích

  • hypertonická moč
  • objemová redukce (resorpce H2O- 85%), založená na regulaci permeability stěny sběracího kanálku pro H2O pomoci ADH

Hormonální ovlivnění

  • ADH (Vasopresin) – zvětšení počtu H2O kanálků v membráně tubul. buněk v oblasti sběracích kanálků
  • Aldosteron – zvyšuje zpětnou resorbci Na po celé délce nefronu
  • RAA systém – renin je secernován juxtaglom. aparátem jednak jako reakce na pokles TK ve vas afferens, jednak z chemoreceptorů v macula densa dle průtoku NaCl touto oblastí

 

Vývodné cesty močové

  • na papile ledviny skončil definitivní proces tvorby moči a začíná její odsun z organismu
  • v průběhu tohoto procesu se již moč ani kvantitativně, ani kvalitativně nemění

Močovod

  • tenká trubice v délce asi 30cm, tvořen hladkou svalovinou
  • sestupují po zadní straně břišní dutiny a vyúsťují do močového měchýře
  • svalovina vykonává peristaltické pohyby, které aktivně posunují moč

 

Močový měchýř

  • svalovitý orgán uložen v malé pánvi za stydkou sponou
  • u mužů je pod měchýřem uložena prostata
  • u žen se spodina moč. měchýře opírá o horní část pochvy
  • kapacita je cca 750ml, nucení při 250ml

 

Močová trubice

Ženy

  • délka cca 3-4cm, sestupuje po přední straně pochvy a vyúsťuje mezi malými stydkými pysky nad vchodem poševním

Muži

  • cca 20cm
  • má 3 úseky: zadní – prochází prostatou, vyúsťují zde kanálky z vesiculae seminalis

střední – krátký, úzký, prochází pánevním dnem, je obklopen svěračem

přední – probíhá topořivým tělesem pyje a ústí na žaludu

 

Vrozené vývojové vady

  • vyskytují se u 5-10% živě narozených dětí, jsou různé závažnosti a prakticky vždy predisponují ke vzniku infekce a konkrementů v močovém ústrojí

Ageneze ledviny

  • 1:1000 porodů
  • může být i jednostranná, pak je provázena výraznou hypertrofií druhé ledviny

Dysplazie ledviny

  • v ledvině jsou přítomny tkáně, které se zde normálně nevyskytují (např. chrupavka)

Polycystická obstrukční ledvina

  • vzniká v důsledku prenatální obstrukce uretry, nebo uretru
  • cystická dilatace

Renální ektopie

  • ledvina je uložena v průběhu dráhy vzestupu z původní pánevní lokalizace během fetálního vývoje

 

Vrozené nemoci ledvin

Polycystická choroba ledvin (AD, AR)

  • je zdaleka nejčastější dědičné onemocnění ledvin (1:500-1000) a je příčinou chronického selhání ledvin u 8-10% pacientů
  • projevuje se vznikem mnohočetných ledvinných cyst, často společně s abnormitami jater, cév mozku a kardiovaskulárního ústrojí

Klinika:

  • asymptomatické
  • bolesti beder a břicha – asi 50%
  • akutní bolest může být způsobena krvácením cysty, její infekcí, obstrukcí moč. cest
  • chronická bolest je vyvolána tlakem cysticky zvětšených ledvin na okolní orgány

Diagnóza:

  • ultrazvuk
  • event. CT, MR

Terapie:

  • symptomatická

 

Chronické selhání ledvin

  • terminologicky lze definovat několik fází poklesu renální funkce až do terminálního selhání ledvin
  • snížení glomerulární funkce přibližně do 75% fyziologické hodnoty nevede ke změnám složení vnitřního prostředí

Snížení funkce ledvin

  • pokles GFR v rozmezí 75-25%
  • stadium poklesu GFR bez vzestupu sérového kreatininu

Chronická insuficience ledviny CHRI

  • pokles GFR pod 25%
  • dochází ke změnám ve složení ECT
  • roste hladina kreatininu

Chronické selhání ledvin

  • GFR pod 10%
  • stav, kdy funkce ledvin je již snížena tak, že ledviny nejsou schopny udržet s životem slučitelné složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek
  • k prodloužení života je nutné užití metod nahrazující funkci ledvin (dialýza, transplantace)

Fáze progrese chron. renálních onemocnění

  • zánik nefronů je podmíněn základním onemocněním
  • zánik nefronů je nezávislý na základním onemocnění, za zánik jsou odpovědné adaptivní změny ve zbývajících nefronech, kdy se tyto snaží kompenzovat funkci zaniklých a jsou „přetěžovány“

Etiologie

  • vrozené vývojové body a vrozené nemoci ledvin (ageneze, dysplazie, polycystické ledviny)
  • postižení ledvin u dědičných metabolických poruch (Fanconiho sy. – poruchy v transportu v prox. tubulu)
  • nemoci glomerulů (glomerulonefritidy, sekundární glomerulopatie, diabetická nefropatie)
  • tubulointersticiální nefritidy (chronická bakteriální intersticiální nefritida, analgetická nefropatie, po ozáření, vazikouretrální reflux – refluxová nefropatie)
  • postižení ledvin u systémových chorob (SLE, sklerodermie, sarkoidóza)
  • postižení ledviny nádorem (benigní x maligní – Grawitz, metastázy – ca plic, žaludku, prsu)
  • ledviny a hypertenze

Klinika

  • chronické selhání ledvin nemusí mít až do velmi pokročilých stádií žádnou klinickou symptomatologii, bývá často zjištěno náhodně
  • uremický syndrom – objevuje se až při poklesu GFR pod 10% a je projevem poškození řady orgánů změnami vnitřního prostředí a metabolismu, ke kterým dochází v souvislosti s terminální fází chron. selhání ledvin
  • těžká anémie (deficit erytripoetinu) – pozvolný rozvoj – adaptace nemocného (ICHS- angina pectoris)
  • porucha funkce leukocytů – zvýšený sklon k infekci
  • porucha funkce destiček – zvýšený sklon ke krvácení
  • renální kostní choroba – důsledek hyperfosfatémie, hypokalcémie, deficit kalcitriolu
  • kardiovaskulární komplikace (více jak 50% úmrtí) – akcelerace arteriosklerózy, rozvoj hypertrofické a dilatační kardiomyopatie
  • neurologické komplikace – uremická encefalopatie (poruchy vědomí, křeče, cerebrovaskulární komplikace, syndrom periferní obrny – parestézie, křeče, syndrom neklidných nohou)
  • terminální fáze – anorexie, nauzea, krvavé průjmy

Terapie

  • konzervativní
  • spočívá v ovlivňování metabolických odchylek cestou dietní a madikamentózní
  • postačuje je Kreat. 500-600
  • pak dialýza, transplantace

 

Akutní selhávání ledvin

  • charakterizuje náhlý, nezřídka přechodný pokles funkce ledvin, které nedovedou udržovat normální složení vnitřního prostředí organismu ani za bazálních podmínek
  • k manifestaci ASL dochází ve všech klinických situacích, které jsou provázeny náhlým poklesem GFR
  • obvyklým doprovodným fenoménem ASL je oligurie (diuréza pod 180ml/m2/24h)

Podle převažující iniciální příčiny se ASL rozděluje na formu:

Prerenální

  • 55%
  • nedostatečná perfúze normální tkáně ledvin

Patogeneze

  • je způsobena hypoperfúzí ledvin (nutriční část renální perfúze je dostatečná)
  • jde o funkční postižení s možností rychlé reparace stavu po obnovení adekvátního krevního průtoku

Etiologie

  • hypovolémie (krvácení, průjem, zvracení, diuretika, osmotická diuréza při DM, sekvestrace do třetího prostoru . pankreatitis)
  • nízký srdeční výdej (postižení myokardu, chlopenní vady, arytmie)
  • systémová vazodilatace (sepse, anafylaxe, anestézie)
  • bilaterální obstrukce renálních cév (AT, trombóza, embolie, aneurysma)
  • selhání intrarenální autoregulace

Klinika

  • dle etiologie – obecně výrazná žízeň, ortostaticcká hypotenze, tachykardie, snížená náplň krčních žil, suché sliznice, snížený turgor kůže, chladné a promodralé akra, pokles tělesné hmotnosti, snížení diurézy
  • kritéria selhávání ledvin
  • nízké CVT

Terapie

  • terapie vyvolávající příčiny

Renální selhávání ledvin

  • 40%
  • morfologické postižení parenchymu ledviny

Patogeneze

  • tento typ renálního selhání je důsledkem přímého poškození renálního parenchymu

Etiologie

  • ischemická ARS – vzniká v důsledku těžkém protrahované ischémie se snížením nutričního přítoku, kdy dochází k morfologickému poškození ledvin
  • nefrotoxické ARS – vznikají po podávání neurotoxických léků (ATB, aminoglykosidy a sulfonamidy, cytostatika cisplatina a metotrexát, radiokontrastní látky), rabdomyolýza (traumata, svalová ischémie, inkompatibilní transfúze), intrarenální obstrukce (oxalátová neuropatie – otrava etylenglykolem Fridex)

Klinika

  • iniciální fáze – ledviny jsou vystaveny inzultu, v této fázi lze ještě vše zvrátit či alespoň limitovat oligoanurii úpravou perfúze ledvin nebo eliminací neurotoxických látek, symptomatologicky jsou otoky (DKK, sakrálně, periorbitálně), plicní edém, laboratorně nárůst K (arytmie)
  • rozvinuté ARS – oligoanurie trvající 7-14 dní (hyperhydratace, acidóza, vysoké K)
  • reparace ARS – postupný návrat renální funkce

Projevy

  • dle etiologie, obecně teploty, svědivý exantém, hypertenze, projevy zánětu

Terapie

  • infuzní roztoky,
  • diuretika (klíčová,osmotická)
  • dieta (limitace proteinů)
  • dialýza
  • kontinuální metody
  • transplantace

Postrenální selhávání ledvin

  • 5%
  • obstrukce močových cest

Patogeneze

  • tento typ renálního selhávání je důsledkem oboustranné obstrukce močových cest

Etiologie

  • obstrukce ureteru (konkrementy, tumor, útlak z okolí)
  • obstrukce močového měchýře (konkrementy, tumor, velká krevní koagula, prostata)
  • obstrukce močové trubice (striktury, fimóza)

Klinika

  • bývá symptomatická, bolest (nad symfýzou, v bedrech – kolikovitá)

Terapie

  • terapie vyvolávající příčiny
  • konzervativní
  • chirurgická (urologická)

 

Základní diagnostická schémata

Oligurie – snížení množství diurézy/moči na 500ml/den

Anurie – snížení množství diurézy na 30ml/den

Lab. hodnoty z krve – hodnotíme GFR

  • urea muži 2,8-8 ženy 2-6,7
  • vzestup při – selhávání ledvin

katabolismu organismu

při zvýšeném příjmu bílkovin v potravě

  • kreatinin 44-110
  • vzestup specifický pro selhávání ledvin

 

Vyšetření moči

Močový sediment

  • u zdravého jedince ojediněle erytrocyty, leukocyty, válce
  • poškození ledvin erytrocyty hojně – hematurie

leukocyty – leukocyturie

baktérie – bakteriourie

válce

  • prerenální selhání – sediment je acelulární
  • renální selhání – hnědavé válce obsahující tabulární buňky, mikroskopická hematurie, nízká (tabulární) proteinurie (do 1g/den)

– erytrocytové válce jsou charakteristické pro akutní postižení glomerulu

– pozitivní reakce na krev a minim. erytrocytů – hemoglobinurie

– posrenální selhání – krystaly oxalátů (Fridex), pyurie, hematurie

Bílkovina v moči (proteinurie)

  • u zdravého jedince pouze minimální množství bílkoviny, které při rutinním vyšetření neprokazujeme

Stanovení osmolarity a Na, K v moči (odpady v moči)

  • Na méně než 20mmol/l, osmolarita více než 500mosmol/l – prerenální ARS (hypoperfúze ledvin, retence Na)
  • Na více než 50mmol/l, osdmolarita = 300mosmol/l – renální selhání s akutní tub. nekrózou – tabulární buňky nejsou schopny koncentrovat moč ani resorbovat Na

 

Zobrazovací metody

  • UZ – ultrazvuk, monografie
  • IVU – intravenózní vylučovací urografie s kontrastem

 

 

Ledviny a jejich onemocnění
1 (20%) 1 vote

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Čec 2017 >>
PÚSČPSN
26 27 28 29 30 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31 1 2 3 4 5 6
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...