… o všem, co vás zajímá
  • patří mezi komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta v intenzivní medicíně
  • jsou život zachraňujícími či zkvalitňujícími výkony, při jejich zavedení se dají sledovat vitální funkce a životně důležité parametry invazivní metodou

 

Tracheální intubace

  • je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • výhodou je zajištění průchodnosti DC, zabraňuje aspiraci, zmenší anatomicky mrtvý prostor, umožňuje odsávání z DDC, přesná kontrola dechového objemu, umožňuje UPV

 

Indikace:

  • obstrukce HDC, akutní stenózující záněty, respirační insuficience vyžadující podpůrnou ventilaci, UPV, odsávání dolních DC při retenci sekretu
  • prevence aspirace, známky aspirace krve a žaludečního obsahu
  • závažná porucha vědomí, kraniocerebrální poranění, poranění krku, laryngu, trachey, těžké poranění hrudníku, polytrauma
  • operační výkony, celková anestézie s nutností řízené ventilace, zajištění kvalitní ventilace
  • mezi kontraindikace patří neznalost této metody

 

Pomůcky k intubaci:

  • obličejová maska, ruční dýchací přístroj + rezervoár, laryngoskopy různých lžic a velikostí, několik velikostí ETR, zavaděč
  • Magillovy kleště, manometr (měření tlaku v obturační manžetě), 10 ml stříkačka, ústní vzduchovod či jiná protiskusová vložka, Xylocain gel nebo sprej, fonendoskop
  • pomůcky k fixaci rourky, odsávačka a odsávací cévky, rukavice, rouška, bužie (měkký zavaděč), emitní miska, tamponáda (v indikovaných případech pro tamponádu vchodu do hrtanu zvlhčenou longetou pomocí magillových kleští)
  • léky a připravený ventilátor
  • laryngoskopy – se skládají z rukojeti, lžíce a optiky, jsou různých materiálů (kov, plast) a velikostí lžic, lžíce může být buď rovná Miller (u novorozenců a kojenců), zahnutá Macintosh (u dospělých) a zahnutá s polohovatelnou špičkou Mc Coy (u obtížné intubace)

 

    • nasotracheální intubace – intubace nosem
    • orotracheální intubace – intubace ústy
    • fibroskopická intubace – intubace pod kontrolou fibroskopu, indikací jsou anatomické malformace hlavy a krku, tumory nebo traumatická poškození obličeje, krku, DC, velká

 

struma, omezení hybnosti čelistního kloubu, zlomeniny spodiny lební, nepohyblivost krční páteře, akromegalie, již dříve marná intubace, nemožnost polohy na zádech

    • pod kontrolou zraku – v přímé laryngoskopii nebo fibroskopicky
    • naslepo – výjimečně v urgentní situaci
    • blesková intubace, crush intubace – při urgentní intubaci u pacienta s plným žaludkem = riziko aspirace, zavedení NSG sondy, odsát, antitrendelenburgova poloha, podání anestetik (Thiopental, SCHJ, Propofol), Sellickův hmat v okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí ETR (odsátý pacient, po uspání stlačení jícnu, zavedení ETR, nafouknutí manžety a pak puštění krku = není 100%, ale zabrání aspiraci)

 

Úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha, vyjmutí zubní protézy
  • příprava pomůcek a sterilního stolku
  • zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, sedativ, anestetik a svalových relaxancií
  • v případě potřeby odsátí DC, podání ručního dýchacího přístroje na prodechnutí pacienta
  • podá rozsvícený laryngoskop lékaři do levé ruky, dle potřeby provede Sellickův hmat, do pravé ruky podá ETR vhodné velikosti postříkanou Xylocainem (předem vyzkoušenou těsnost obturační manžety), po zavedení nafoukne obturační manžetu napojí na ambuvak a podá lékaři fonendoskop ke kontrole poslechu, poté fixuje ETR v definitivní poloze
  • dále sestra sleduje celkový stav pacienta, základní vitální funkce, známky hypoxie, dýchací pohyby hrudníku, soulad pacienta s ventilátorem, zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
  • koncentraci kyslíku, polohování ETR, zabezpečit ETR proti skousnutí, odsávání, hygiena dutiny ústní
  • komplexní ošetřovatelská péče s dodržením aseptických postupů
  • kontrola ventilátoru, plnění ordinace lékaře

 

Komplikace při intubaci:

  • vznik komplikací ovlivňuje věk pacienta, doba intubace, tlak v těsnící manžetě
  • komplikace mohou nastat při zavádění nebo po dobu intubace
  • intubace do jícnu, intubace do bronchu
  • poranění hrtanu, perforace jícnu, ruptura trachey
  • poškození zubů, poranění rohovky, krvácení z nosu, obstrukce kanyly
  • laryngospasmus a aspirace
  • bolesti v krku, otok, poškození hlasivkových vazů
  • infekce, ulcerace, stenózy, dekubity

 

Extubace:

  • je odstranění tracheální rourky z DC,je prováděna při dostatečné spontánní ventilaci nemocného
  • pacient musí pro extubaci splňovat určitá kritéria:
  • dostatečné spontánní dýchání na podpůrné ventilaci
  • zachované obranné reflexy, je v kontaktu, je snížena nebo vyřazena sedace
  • stabilní krevní oběh, schopnost odkašlat, není nutnost opakované toalety DC
  • dechová frekvence je optimální k věku pacienta, zvedne hlavu a udrží ji nad podložkou
  • dle ordinace lékaře před intubací předchází tato vyšetření a kontrola:
  • krevní plyny, dechový objem, minutový dechový objem
  • RTG plic, poslechový nález

 

  • pomůcky pro extubaci jsou stejné jako na intubaci (možnost reintubace) + neinvazivní pomůcky k oxygenoterapii (brýle, maska, ..), léky dle ordinace lékaře
  • pomůcky pro komplexní ošetřovatelskou péči
  • sestra sleduje SpO2, TK, P, dýchání, polohování pacienta, RHB (dechová)

 

Komplikace po extubaci:

  • bolesti v krku (obvykle během 2-3 dnů ustanou)
  • stenóza trachey, obrna hlasových vazů
  • laryngospasmus
  • laryngeální, subglotický edém (provází stridor až dechová tíseň, aspirace, dechová nedostatečnost, dysfonie až afonie po dlouhodobé OTI), pacienta sledujeme, má hlasový klid

 

Laryngospasmus

  • je akutní uzávěr hlasivkové štěrbiny způsobený spasmem hrtanového svalstva (spasmus nepravých hlasivkových vazů a ayepiglotických řas)
  • má povahu ochranného reflexu proti vniknutí cizích těles do dolních cest dýchacích, ale může být vyvolán i jiným mechanismem než přímým drážděním hrtanu
  • nejčastěji se vyskytuje během úvodu do anestézie nebo po extubaci pacienta
  • mezi vyvolávající příčiny patří:
  • podráždění cizím tělesem (vzduchovod, lžíce laryngoskopu, ETR, odsávací cévka, NSG, ..) v nedostatečně hluboké anestézii
  • zatečení krve, hlenů a zvratků
  • viscerální dráždění v nedostatečně hluboké anestézii (dilatace rekta, dilatace děložního hrdla, tah za mezenterium, ..)
  • extubace
  • podle intenzity lze rozlišit tři stupně laryngospasmu:

 

stupeň

inspirium

expirium

I.

stridor

neovlivněno

II.

není možné

bručivé zvuky

III.

není možné

není možné

 

 

  • laryngospasmus vede k hypoxii a hyperkapnii, pokud není poskytnuta včasná terapie dochází k poruchám srdečního rytmu, hypotenzi a úmrtí z asfyxie

 

Terapie:

  • odstranění vyvolávající příčiny, aplikace kyslíku s FiO2 100 %
  • nedojde-li ke zlepšení, je nutné podání krátkodobého myorelaxancia a zajištění průchodnosti DC intubací, variantou je i provedení minitracheostomie
  • prohloubení anestézie

 

!!!!! Laryngospasmus se může opakovat !!!!!

 

 

Tracheostomie

  • zajištění průchodnosti DC pomocí tracheostomické kanyly, chirurgické zavedení kanyly do trachey přes její stěnu
  • chirurgické otevření trachey mezi 2 – 3 chrupavčitým prstencem a zavedení TS kanyly (při neprůchodnosti DC a dlouhodobé UPV)

 

Indikace:

  • obstrukce HDC, kdy je nemožné provést OTI (otok při poranění hlavy a krku, alergických reakcích)
  • po rozsáhlých chirurgických výkonech v oboru ORL
  • potřeba dlouhodobé UPV, usnadnění ventilace u pacientů se spontánním dýcháním
  • mezi kontraindikace patří krátkodobá potřeba zajištění DC, infekce v místě výkonu, urgentní situace provázená apnoí a dušením

 

Pomůcky a monitorace:

  • tento výkon se provádí na operačním sále, někdy i na ARO oddělení (kde se připravuje sterilní stolek a prostředí)
  • pacient se připravuje jako na operační výkon (předoperační vyšetření, laboratorní vyšetření = koagulace, informovanost pacienta a souhlas pokud to lze, hygiena v oblasti krku, lačnění a premedikace)
  • příprava sterilního stolku, kde je peán, anatomická a chirurgická pinzeta, skalpel, set s TS kanylou odpovídající velikosti, stříkačka na lokální anestetikum, jehla, nůžky, tampony, longety, pomůcky na fixaci TS kanyly, čepice ústenka, plášť a sterilní rukavice, farmaka (soubor analgetik, benzodiazepinů, hypnotika, někdy relaxancií) dle ordinace lékaře
  • monitorace vitálních funkcí (TK, P, SpO2, ETCO2) a dle potřeby a ordinace

 

Asistence a úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha, vyjmutí zubní protézy
  • příprava pomůcek a sterilního stolku
  • zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, sedativ, anestetik a svalových relaxancií (+ Adrenalin, který zabrání většímu krvácení operační rány)
  • mezitím si lékař dezinfikuje a zarouškuje operační pole, provede incizi mezi 2. a 3. chrupavčitým prstencem trachey a zavádí TS kanylu (druhý lékař postupně vytahuje ETR)
  • fixace TS kanyly kolem krku pacienta (prostor na jeden prst pod fixátorem), nafouknutí těsnící manžety, dezinfekce okolí a sterilní krytí
  • po zavedení kontrola fyziologických funkcí, ventilačních parametrů
  • komplexní ošetřovatelská péče (hygiena, odsávání z DC, péče o okolí a TS kanylu, převazy, průchodnost TS kanyly, ….)

 

Komplikace:

  • krvácení, špatný přístup k průdušnici u obézních pacientů)
  • selhání zajištěných DC po předčasném vytažení ETR, neprůchodnost kanyly, netěsnost manžety
  • edém, dekubitus, nechtěná dekanylace, infekce
  • ztížené odsávání (neprůchodnost – ucpání sekretem), změna polohy kanyly
  • o komplikacích vždy informujeme lékaře !!!

 

Kanylace centrálního žilního vstupu

  • je invazivním výkonem, kdy lékař zavádí katétr do velké žíly
  • kanyluje se horní nebo dolní dutá žíla a to cestou vena subclavia pod či nad klíčkem nebo vena femoralis (někdy vena juguláris interna a dříve vena brachialis, která se dnes již nevyužívá)
  • monitorace CVP (tlak vyvíjený na stěnu duté žíly během žilního návratu) je indikována při šokových stavech, srdečním selhávání, operačních výkonech a sledování efektu léčby, ..

 

Indikace:

  • nepřístupné a nedostatečně kvalitní periferní žíly
  • parenterální výživa, aplikace hypertonických roztoků, aplikace vazoaktivních léčiv, objemová náhrada při velkém krvácení, chemoterapie
  • mimotělní eliminační metody (hemodialýza, plasmaferéza), dočasná kardiostimulace
  • monitorování centrálního žilního tlaku
  • mezi relativní kontraindikace patří neregulovatelná koagulopatie, infekce v místě vpichu, nesouhlas pacienta a neznalost techniky

 

Pomůcky a monitorace:

  • příprava sterilního stolku, operační plášť, sterilní rukavice, ústenka, čepice, dezinfekce, tampóny, longety, náplast, emitní misky
  • centrální katétr (výběr dle lékaře), pomůcky k místnímu znecitlivění, peán, anatomická a chirurgická pinzeta, jehelec a pomůcky pro šití k fixaci CŽK, skalpel, nůžky, čtverce a pomůcky pro sterilní krytí, připravená infuze a pytlík s pískem
  • monitorujeme vitální funkce, sledujeme stav pacienta

 

Asistence a úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha (trendelenburgova při kanylaci HDŽ a antitrendelenburgova při kanylaci DDŽ, podložení lopatky,otočení hlavy, rotace a odtažení ruky), oholení místa kanylace, zjištění alergií
  • příprava pomůcek a sterilního stolku, sledování stavu pacienta
  • dezinfekce místa vpichu, místní anestézie, rouškování, kanylace, zkouška návratu žilní krve, zajištění stehem, sterilní krytí
  • po zavedení CŽK se provádí RTG, pro kontrolu správnosti zavedení

 

Komplikace:

  • zalomení katétru, napunktování artérie (světlá stříkající krev), krvácení, poruchy srdečního rytmu až zástava
  • katétrová sepse, trombóza, vzduchová embolie, podkožní emfyzém
  • PNO, hydrothorax, hemothorax

 

 

Arteriální kanylace

  • zavádí se za účelem trvalé a přesné monitorace arteriálního tlaku a častých odběrů arteriální krve k diagnostickým účelům
  • kanylace se zpravidla zavádí na nedominantní končetině, kanylujeme nejčastěji artéria radialis, artetia femoralis (mezi další možnosti patří arteria ulnaris, brachialis a dorsalis pedis)

Indikace:

  • měření arteriálního tlaku, časté odběry
  • v resuscitační a intenzivní péči (nestabilní krevní oběh, podávání vasoaktivních látek, mimotělní eliminační metody)
  • rozsáhlý, závažný operační výkon (např. transplantace plic), těžké trauma, polytrauma
  • mezi relativní kontraindikace patří periferní cévní onemocnění, nekorigovaná koagulopatie, antikoagulační terapie, infekt v místě vpichu

 

Pomůcky a monitorace:

  • příprava sterilního stolku, operační plášť, sterilní rukavice, ústenka, čepice, dezinfekce, tampóny, longety, náplast, emitní misky
  • kanyla, set, proplach (infuze s Heparinem v přetlakové manžetě, mění se do 72 hod. nebo dle zvyklosti odd.), monitorovací jednotka, pomůcky k fixaci a zajištění artérie, jehelec a pomůcky pro šití k fixaci, roušky
  • monitorujeme vitální funkce, sledujeme stav pacienta

 

Asistence a úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha (dovolující stavu pacienta), oholení místa kanylace, zjištění alergií
  • příprava pomůcek a sterilního stolku, sledování stavu pacienta
  • dezinfekce místa vpichu, asistence lékaři při zavádění, fixace ruky v dorzální flexy
  • po zavedení sterilní krytí, kalibrace monitorovacího zařízení a nastavení alarmových hodnot (monitorujeme arteriální tlak, zobrazuje se křivka, numerické hodnoty systolického a diastolického tlaku a středního tlaku MAP
  • před zavedením kanyly se provádí ALLENŮV TEST, test na a. radialis,kdy se zjišťuje prokrvení a to zda ulnární tepna bude schopna vyživovat končetinu, nemocný dá ruku v pěst, stiskneme obě artérie, po chvilce pustíme a. radialis a do 12 vteřin se musí končetina prokrvit, pokud ne nelze provést kanylaci

 

Komplikace:

  • ischémie, trombóza, infekce, bolest, otok, hematom, krvácení, embolizace
  • nechtěné vytažení kanyly, technické komplikace

 

 

Zavedení ICP čidla

  • je zavedení čidla nad nedominantní hemisféru z návrtu kalvy, výkon indikuje a provádí neurochirurg na operačním sále
  • zavádí se epidurálně, subarachnoideálně, ventrikulárně nebo intraparenchymatózně (poslední dvě jsou nejčastěji používané metody, ventrikulární umožňuje odtok mozkomíšního moku)
  • mozek je uzavřen v lebce a je zde neměnný objem prostoru, jsou zde tři kompartmenty:
  • mozková tkáň (1400 ml)
  • mozkomíšní mok (150 ml)
  • krev (50 ml)
  • u kraniocerebrálních poranění přibývá čtvrtý kompartment = intrakraniální léze, kdy změna objemu jedné složky díky lézi je kompenzována zmenšením objemu zbývajících složek, pokud jsou kompenzační mechanismy vyčerpány, dochází ke vzniku nitrolební hypertenze
  • fyziologický nitrolební tlak je 7 – 15 mm Hg u dospělých a 3 – 7 mm Hg u dětí, ICP 4 – 15 torr, přes 20 torr je již nitrolební hypertenze, CPP je mozkový perfuzní tlak a vypočítává se CPP = MAP – (ICP + CVP)
  • autoregulace za běžné situace udrží dostatečnou perfúzi až do CPP 40 torr

 

Indikace:

  • nitrolební hypertenze, kraniotrauma, hydrocefalus, neurochirurgická ošetření
  • závažná intoxikace, jaterní encefalopatie
  • mezi absolutní kontraindikaci patří koagulopatie (krvácení, DIC), mezi relativní terminální stav, imunosuprese, riziko vzniku infekce a neklidný pacient

 

Pomůcky a monitorace:

  • příprava sterilního stolku a monitorovacího zařízení, vrtačka (elektrická nebo manuální)
  • ICP čidlo
  • monitorujeme vitální funkce, sledujeme stav pacienta

 

Postup a úkoly sestry:

  • příprava pacienta, zvýšená poloha hlavy (15 – 30 °, někdy až 90°), oholení hlavy, dezinfekce, pacient v bezvědomí s UPV, analgosedací, někdy relaxací (Thiopentalové koma)
  • kalibrace přístroje, dezinfekce kalvy, zarouškování, kožní incize, návrt kalvy, zavedení čidla (kontrola na monitoru)
  • sutura a fixace čidla, sterilní krytí
  • při manipulaci s pacientem je vždy nutno před rozpojením kabelu k převodníku nastavit spínač na převodníku na značku STANDBY, jinak dojde ke znehodnocení kalibrace a jedinou možností je výměna ICP čidla

 

Komplikace:

  • technické selhání, infekce, zalomení čidla

 

Rušení ICP čidla:

  • při obnovení schopnosti autoregulace mozkových cév
  • dlouhodobě neovlivnitelná hypertenze se známkami smrti mozku (45 – 50 torr)

 

Hrudní punkce, drenáž

  • je invazivní metoda, kdy jednorázově nebo trvale odstraňujme z pohrudniční dutiny patologický obsah, odstranění patologického obsahu umožní reexpanzi plíce, zlepšení výměny plynů, zlepšení dýchání, úpravu hemodynamiky i plicních funkcí
  • při PNO se punktuje 3 – 4 mezižebří, 4 – 5 mezižebří zadní či přední axilární čáry při fluidotoraxu a hemotoraxu

 

Indikace:

  • diagnostické (charakter punktátu), terapeutické (odstranění výpotku, PNO, ..)
  • mezi relativní kontraindikace patří koagulopatie a infekt v místě vpichu

 

 

Pomůcky a monitorace:

  • sterilní stolek, rozdělený na sterilní a nesterilní část
  • příprava sterilního stolku, operační plášť, sterilní rukavice, ústenka, čepice, dezinfekce, tampóny, longety, náplast, emitní misky
  • set na punkci či drenáž, hrudní drén, odběrové nádoby, pomůcky na fixaci drénu
  • hrudní sání (aktivní či pasivní na spád)
  • monitorujeme vitální funkce, sledujeme stav pacienta

 

Postup a úkoly sestry:

  • příprava pacienta, vyholení místa, místní anestézie, poloha v polosedu nebo lehu
  • asistence lékaři při zavádění, dezinfekce místa vpichu, fixace drénu stehem, sterilní krytí, napojení na hrudní sání
  • vždy mít u lůžka připravené dva peány na odpojení pacienta od hrudního sání

 

Komplikace:

  • krvácení, poranění bránice, poranění střeva, poranění plicního parenchymu, podkožní emfyzém (při nešetrném zavádění), bolest patří k časným komplikacím
  • k pozdním komplikacím můžeme zařadit přetrvávající kolaps plíce, podkožní emfyzém, opětovný PNO, perforace jícnu, zalomení drénu, povytažení či vytažení drénu, bronchopleurální píštěl

 

 

Epicystostomie (punkce či drenáž močového měchýře)

  • zavedení katétru přes stěnu břišní do močového měchýře za účelem dlouhodobého odvádění moče

 

Indikace:

  • akutní retence moči (u striktury močové trubice, nelze zavést PMK), poranění močové trubice, předpoklad pro dlouhodobé zavedení PMK
  • sledování diurézy, u polytraumat, apalyků, pacientů na UPV

 

Kontraindikace:

  • nekoordinovaná koagulopatie, nádory přední stěny močového měchýře, patologické nálezy v cestě punkčního kanálu (břišní kýly)
  • malá náplň močového měchýře

 

Pomůcky a monitorace:

  • příprava sterilního stolku, operační plášť, sterilní rukavice, ústenka, čepice, dezinfekce, tampóny, longety, náplast, emitní misky
  • epicystostomický set, pomůcky pro fixaci, sterilní krytí, uzavřený močový systém (sledování hodinové diurézy), pomůcky pro místní znecitlivění
  • monitorujeme vitální funkce, sledujeme stav pacienta

 

Postup a úkoly sestry:

  • příprava pacienta, oholení místa vpichu, dezinfekce, místní anestézie, rouškování
  • řádně naplněný močový měchýř, zavedení setu, fixace stehem ke kůži, sterilní krytí
  • asistence lékaři

 

Komplikace:

  • odchod moči přes močovou trubici, makroskopická hematúrie (jsou normálním stavem)
  • krvácení, moč v okolí místa vpichu (velký řez nebo ucpaná epicystostomie), ucpání, zalomení nebo vytažení katétru
  • poranění močového měchýře nebo prostaty, poranění peritonea, tenkého nebo tlustého střeva
  • infekce, píštěl po extrakci drénu

 

 

Rate this post

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Pro 2017 >>
PÚSČPSN
27 28 29 30 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...