… o všem, co vás zajímá

Dýchání je životně důležitý fyziologický proces, jehož úkolem je přívod kyslíku do organismu a vylučování oxidu uhličitého do vnějšího prostředí.

      • Zevní dýchání (ventilace) – výměna plynů mezi zevním prostředím a organismem (mezi vzduchem a krví), je umožněna pohyby a pružností hrudníku, dýchacími svaly a plícemi, při níž dochází k nadechnutí (inspirium) a vydechnutí (expirium), řízení a kontrolu zajišťuje CNS (dýchací centrum) a obvodové periferní nervy
      • Ventilace– cirkulace vzduchu mezi atmosférou a alveoly, má nejvyšší rezervu, u zdravých jedinců při námaze stoupá až 16x
      • Vnitřní dýchání (tkáňové) – výměna plynů mezi krví a buňkami (je porušeno u šokových stavů), zahrnuje i okysličovací pochody uvnitř buněk

Anatomie dýchacího systému

  • dýchací ústrojí zajistí průchod vdechované směsi ze zevního prostředí na výměnnou plochu v plicním sklípku a zpět
  • skládá se z horních cest dýchacích, dolních cest dýchacích a plic

Horní cesty dýchací (HDC):

    • dutina nosní – slouží k ohřívání a zvlhčování vdechované směsi a zachytávání prašných součástek i mikrobů (řasinkový epitel), je alternativní přístupovou cestou pro zajištění DC (nazotracheální, nazofaryngeální intubace)
    • dutina ústní – řadí se k trávicí trubici, její utváření, možnost otevření, uspořádání zubů a velikost jazyka jsou důležité pro intubaci (OTI – orotracheálni intubace)
    • nosohltan – je společnou částí dýchacího a trávicího systému, jsou zde nosní mandle (potíže u dětí s intubací) a hypofarynx, kde stagnují sekrety (u starých lidí a neschopných odkašlat – CAVE! aspirace do DC v bezvědomí, OTI CAVE! polykací a dávivý reflex, nausea, zvracení, …)
    • hrtan (larynx) – je vstupem do dolních dýchacích cest (průdušnice), je tvořen chrupavkami štítnou a prstenčitou a jsou v něm hlasové vazy, nejužším místem je hlasivková štěrbina (u dětí subglotický prostor – CAVE! nenafukovat těsnící manžetu u ETR u dětí do 8 let a 30 kg = tamponáda faryngu, stenozující laryngotracheitis je život ohrožujícím stavem, kdy se intubace musí provádět za spontánního dýchání, nikdy ne v apnoické pauze), epiglottis brání pohledu do laryngu a brání hladké intubaci, v těchto místech se provádí i koniotomie, laryngospasmus je křeč svalů ovládající hlasivky, vzniká drážděním okolí a vnitřku hrtanu = akutní dušení, stridor až úplný uzávěr s apnoí, při poranění při intubaci mohou vzniknout záněty hrtanu = otok, zhoršená průchodnost, stridor, změna až ztráta hlasu

 

  • předěl mezi HDC a DDC tvoří hlasivková štěrbina, která je nejužším místem v DC u dospělých, u dětí je nejužším místem subglotický prostor (pod hlasivkami), hrtan s průdušnicí spojuje ligamentum cricothyreoideum – dříve ligamentum conicum = koniotomie, koniopunkce)

Dolní cesty dýchací (DDC):

  • průdušnice (trachea) – je tvořena 16 – 20ti chrupavčitými prstenci, vzadu spojena vazivem, má samočisticí schopnost DC (mukociliární eskalátor = řasinkový epitel), protětím mezi 2. a 3. prstencem se provádí tracheostomie, při dlouhodobé intubaci nebo tracheostomii může vzniknout tracheoesofageální píštěl (komunikace zadní stěnou do jícnu) nebo stenózy trachey, trachea se dělí na dva hlavní bronchy (karína = nejcitlivější místo na odsávání a dotyky)
  • průdušky (bronchy) – jsou rozvětveným pokračováním průdušnice do plic (pravý pod tupějším úhlem = intubace do prava), u dětí jsou stejné odstupové úhly, je častější aspirace do prava, lalokové a segmentární bronchy postupně ztrácejí chrupavčitou výztuž a až do bronchů nejmenších řádů a bronchiolů (průdušinek) vede hladká svalovina, bronchospasmus je křeč hladké svaloviny (u astma bronchiále s vazkým hlenem a otokem, při vdechnutí par, plynů, alergická reakce), bronchiolitis u dětí, kdy je dechová tíseň z neprůchodnosti periferních DC, poslední úseky bronchů jsou již schopny výměny krevních plynů

 

Věk

Vzdálenost zubů od hlasové štěrbiny

Průměr hlasové štěrbiny

Průměr trachey

Délka trachey

novorozenci

děti do 2 let 9 cm

3 – 4 mm

6 – 7 mm

3,5 – 4 cm

děti 3 – 8 let

10 cm

5 mm

8 – 10 mm

6 cm

děti 8 a více let

6 – 7 mm

dospělý

14 cm

ženy 11 mm, muži 12 mm

13 – 20 mm

13 – 20 cm

Plíce:

  • jsou párový orgán v pohrudniční dutině, kdy pravá plíce se skládá ze tří plicních laloků a levá ze dvou, plíce i bronchy jsou nervově zásobeny (vegetativní nervstvo)
  • nejvýznamnějšími složkami jsou plicní sklípky, plicní cévní a lymfatické řečiště

 

    • plicní sklípky (alveoly) – jednovrstevná stěna z pneumocytů (ploché epitely), kolem jemné vazivo a síť jemných jednovrstevných (endotel) vlásečnic malého krevního oběhu, obsahují plynou směs
    • alveolokapilární membrána – výměnná plocha 55–80 m2, tloušťka 0,2 mikronu
    • plicní krevní řečiště – transport krevních plynů, představuje krevní depot, vyživuje plicní tkáň a citlivě reaguje na hypoxii a acidózu
    • nutriční plicní řečiště – aa. bronchiales z hrudní aorty pro plíce až po resp. bronchioly, pod nimi jsou spojky mezi malým oběhem a nutričním oběhem
    • lymfatické plicní řečiště – bilance plicní vody v intersticiu, mobilizace vychytaných škodlivin z řečiště i z DC
    • pohrudnice (pleura) – vystýlá pohrudniční dutiny, je velmi citlivá na bolest (dráždění plicní tkáně), ta je bodavá, dráždivý suchý kašel, škytavka a dušnost
    • plicní hilus (stopka) – místo vstupu plicních tepen, žil a bronchů do plíce, je citlivá na tah (bradykardie, hypotenze,plicní chirurgie)

Mechanika dýchání:

  • je zajišťováno dýchacími pohyby (příčně pruhované dýchací svaly), probíhá v rytmickém cyklu vdech – výdech – velmi krátká pauza
  • na cyklu dýchání se podílí bránice, mezižeberní svaly a pomocné dýchací svaly
  • pomocné (auxiliární) svalstvo se pro vdech zapínají svaly krku, pažního pletence a zad a pro výdech břišní svaly
  • při námaze spotřeba kyslíku ve svalech může stoupnout až na 40 % celkové spotřeby kyslíku v organismu

 

    • vdech – je aktivní, největší podíl na tom má bránice (je řízena nervově z C1 – C4 krčních obratlů) a zevní mezižeberní svaly (řízeny z oblasti TH páteře), zvětší se objem hrudníku, změna tlakových poměrů mezi zevním prostředím a alveoly = proudění vzduchu do plic do vyrovnání tlakových gradientů
    • výdech – převážně pasivní děj, kdy svaly ochabnou, hrudník se díky své elasticitě vrací zpět do výchozího postavení, přetlak v plicích = proudění objemu z plic do zevního prostředí až do vyrovnání tlaků, při námaze je výdech aktivní

 

Řízení dýchání:

  • dýchání je řízeno nervově a chemicky

 

    • nervové řízení – dýchací centra na spodině IV. Mozkové komory v mozkovém kmeni, v mostu a mozkové kůře, receptory dostředivých vláken v různých reflexogenních oblastech plic a dýchacích cest, reagují na tlak a rozpětí, vlákna bloudivého nervu vedou informace z plicní tkáně do CNS, z dechových center v CNS odstředivými vlákny vedou podněty k dýchacím svalům
    • chemické řízení – dechová centra leží ve vnitřním prostředí, jež utváří kolem proudící krev a v CNS přítomný mozkomíšní mok, jejich hodnota pH, určují kyselost vnitřního prostředí, pCO2 a pO2 jsou podněty na které dechové centrum reaguje (pokles pH krve a mozku, vzestup pCO2 a pokles pO2 jsou stimulem pro větší ventilaci plic = vedou k prohloubení dechu a zrychlení dýchání)

Plicní funkce:

  • k jednotnému hodnocení dýchání byla definována řada pojmů
  • patří jsem:

1. Ventilace

  • cirkulace vzduchu mezi atmosférou a alveoly, má nejvyšší rezervu, u zdravých jedinců při námaze stoupá až 16x
  • lidé s úbytkem plicní funkční tkáně (restrikční plicní poruchy) nebo obstrukcí v periferních DC (obstrukční plicní poruchy) mají tuto rezervu zmenšenou

 

    • bradypnoe – dechová frekvence méně než 12 dechů /min. u dospělých
    • tachypnoe – dechová frekvence více než 25 dechů /min. u dospělých
    • apnoe – zástava dechu !!!!
    • normoventilace – normální funkce Vt a f za klidových podmínek
    • hypoventilace – klesá Vt či f nebo obě složky najednou (otrava barbituráty, opiáty, anestézie halotanem vede k poklesu objemu)
    • hyperventilace – vzrůst Vt či f nebo obou složek na jednou, fyziologická je při námaze, rozčílení, v těhotenství a při pobytu ve vyšších nadmořských výškách (vysoké hory), patologická při mozkolebečním poranění, diabetickém komatu, uremické acidóze, hyperkapnii, hypoxémii

 

  • minutový dechový objem se dá hodnotit ventilometrem, zvlášť Vt a f

Klinické hodnocení základních složek dýchání

Dechový objem VT

(objem jednoho dechu)

450 – 500 ml (6 ml/kg)

novorozenec 20 ml

Frekvence f

12 – 16 dechů /min

novorozenec 40 dechů/min

Minutový objem MV

(dechový objem vyměněný za 1 min.)

6 – 8 l/min (VT x f)

novorozenec 800 ml/min

Spotřeba O2

250 ml /min (3,5 ml/kg)

 

  • modifikovaná vitální kapacita – je objem vydechnutého vzduchu v ml po maximálním nádechu s maximálním výdechovým úsilím, tato hodnota se posuzuje při probouzení z celkové anestézie, při použití a odeznívání svalové relaxace, při odpojování z UPV (muži 3500 – 4500 ml, ženy 2000 – 3500 ml, staří lidé 1800 – 2000 ml, kritická hodnota je kolem 1000 – 1200 ml = 10ml /kg)

 

2. Distribuce

    • rozdělení jednotlivých objemů do jednotlivých částí plic, i za fyziologických podmínek není rovnoměrná (rozdíly v leže, sedě a stoji, na břiše, boku, zádech)
    • nejlépe jsou ventilovány vrcholové partie horních laloků
    • závislé na poddajnosti (complianci) plíce v daném místě = prokrvení plic, poloha, nemoc
  • anatomicky mrtvý prostor – část Vt v dýchacích cestách, která se neúčastní výměny krevních plynů, je to asi 150 – 230 ml, tj. asi 30 %, u dětí 2 ml/kg (při Vt 150 – 200 ml je ventilován pouze mrtvý prostor = dechová nedostatečnost)
  • fyziologicky mrtvý prostor – část Vt, která se dostane do alveolů, které nejsou perfundovány (tyto alveoly se nezúčastní výměny krevních plynů)

 

3. Difúze

    • děj, při kterém kyslík prochází z alveolu do plicní kapiláry a oxid uhličitý z plicní kapiláry do alveolu přes alveolokapilární membránu
    • hodnotí se dle rozdílu koncentrací kyslíku v alveolu a plicní kapiláře (pA – aO2 = gradient alveoloarteriální)
    • zhoršuje se při ztluštění membrány (nejdříve je postižena difuze O2 a pak CO2) při plicním edému, ARDS a plicních fibrózách

4. Perfúze

  • průtok krve plicním řečištěm malého oběhu, vzájemný optimální poměr ventilace a perfúze zajišťuje fyziologické sycení hemoglobinu kyslíkem
  • při poruše narůstá fyziologicky mrtvý prostor = dušení, apnoe, laryngospasmus, 100 % nitroplicní zkrat (embolie do pravé arterie pulmonalis)

 

Biochemie dýchání:

  • běžně dýcháme vzduch ve složení: kyslík 21%, dusík 78%, vzácné plyny 1%, kysličník uhličitý, vodní páry
  • v anesteziologii, UPV, hyperbarické komoře lze do plic přivádět i jinou směs a za změněných podmínek tlaků
  • k hodnocení zásobení organismu kyslíkem je proto nutno posuzovat složení směsi i její tlak v poměru k hodnotám v alveolech nebo v krvi (hodnocení krevních plynů)

 

kyslík:

  • největší množství je vázáno na hemoglobin, s nímž vytváří oxyhemoglobin
  • je transportován z plic krví do kapilár orgánů a tkání, kde se uvolňuje
  • přestupuje do buněk a vstupuje do enzymatických metabolických dějů

 

kysličník uhličitý CO2:

  • je tvořen v tkáních při látkové výměně a je transportován do plic k vydýchání
  • většina je v krvi vázána v chemické vazbě jako bikarbonát HCO3

 

Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi

 

fyziologické

nedostatečné

Kritické

paO2

10,0 – 13,3 kPa Nižší než 8,0 kPa 4 kPa

paCO2

4,6 – 5,6 kPa Vyšší než 8,0 kPa 12 kPa

 

  • Normoxie – normální hodnoty O2
  • Hyperoxie – zvýšené hodnoty O2 v buňkách nad normu při dýchání FiO2 0,21
  • Hypoxie – snížené hodnoty O2 v buňkách
  • Normokapnie – normální hodnoty CO2
  • Hyperkapnie – zvýšené hodnoty CO2 nad normu
  • Hypokapnie – snížené hodnoty CO2 v arteriální krvi pod 40 torr (5,32 kPa)
  • Anoxie – nepřítomnost O2 v buňkách, pO2 méně než 10 torr (1,33 kPa)
  • Hypoxémie – pokles hladiny O2 v arteriální krvi pod normu při dýchání FiO2 0,21
  • Hyperoxémie – vzestup paO2 nad 150 torr (19,9 kPa)

 

 

Klinické obrazy poruch dýchání

 

Hypoxie:

je nedostatek nebo nadměrná spotřeba kyslíku ve tkáních (buňkách):

  • Hypoxemická – do krve je přiváděno málo kyslíku (edém plic), málo kyslíku ve vdechované směsi, hypoventilace (fraktura žeber, myastenie, kurarizace)
  • Anemická – nedostatek volného Hb v krvi (otrava CO, anémie, krevní ztráty, hemolýza)
  • Stagnační – dodávka kyslíku vázne obleněním krevního proudu, zpomalený oběh nestačí krýt potřeby tkáně (šok, srdeční selhání)
  • Histotoxická – vázne využití kyslíku v buňkách, dodávka je dostatečná (otrava kyanidy, metabolická alkalóza)
  • Hypermetabolická – nároky tkání jsou tak vysoké, že běžná dodávka kyslíku je nestačí pokrýt (tyreotoxická krize, sepse, maligní hypertermie)

 

Příznaky:

  • klinický stav může být charakterizován i kombinací hypoxických mechanismů
  • dýchání je nejprve zrychleno a prohloubeno, později nepravidelné, lapavé a nedostatečné, viditelná námaha dýchacích svalů
  • cyanoza (může chybět při anémii), nejprve tachykardie a hypertenze, později bradykardie a hypotenze
  • únava, spavost, deprese, bolest hlavy, neklid, poruchy vědomí, křeče, záškuby, halucinace, srdeční zástava
  • u chronické hypoxie jsou příznaky vyvolané kompenzací, zvýšené hodnoty Hb a Ht, zvětšení erytrocytů, fyzická a psychická únava
  • u pacientů na UPV jsou projevy smrtelné hypoxie jen lehký neklid, nesoulad s ventilátorem, cyanoza, bradykardie a zástava oběhu

 

Kompenzační mechanismy organismu za hypoxie:

  • zvýšení srdečního výdeje, zvýšení minutové ventilace, redistribuce srdečního výdeje
  • zvýšení syntézy hemoglobinu
  • přechod na anaerobní typ metabolismu (glukosa odbourávána na kyselinu mléčnou), zvýšené uvolňování kyslíku tkáním

 

Hypokapnie:

  • bledost, hypotenze, brnění v rukou a kolem úst, svalová ztuhlost, později tetanie,svalové záškuby, křeče, bezvědomí až zástava
  • nebezpečná hodnota paCO2 pod 2,6 kPa
  • těhotenství,při hyperventilaci

 

Hyperkapnie:

  • zvýšení TK, bolest hlavy, zčervenání, urychlení a prohloubení dýchání, zpocení, později obluzení, útlum dýchání, bezvědomí, srdeční zástava, pokročilý plicní emfyzém

 

Dyspnoe: (dušnost)

  • subjektivní pocit namáhavého dýchání, pocit nedostatku vzduchu

 

Ortopnoe:

  • objektivně viditelný obraz namáhavého dýchání, nemocný zapíná pomocné dýchací svaly, je vidět vlání chřípí, vyhledává polohu vsedě s opřením rukou, v předklonu, dolní končetiny dává do snížené polohy

 

Cyanoza:

  • vzhled nemocného se zbarvením sliznic a kůže do višňové až modrošedavé barvy, centrální na rtech, periferní na boltcích, nehtech, bříškách prstů
  • vyvolána hemoglobinem, který nenese žádný kyslík a proto má tmavší barvu, prosvítá kapilární krví

 

Poruchy vnitřního prostředí

 

1. Respirační alkalóza

  • zvyšuje se ventilace a klesá paCO2, je projevem hyperventilace
  • může být následkem emočním (strach, bolest, horečka), zvýšeným drážděním dechového centra (intoxikace salicyláty), při mozkolebečním poranění, sepsi, dehydrataci, nevhodně nastavené UPV
  • primárně je to stav spojený s hypokapnií (vydýchání CO2)

Příznaky:

  • hypokalemie, křeče, brnění v končetinách, snížení hladiny kalcia (tetanie), vazokonstrikce s bledým až šedavým zbarvením kůže
  • omezení krevního zásobení mozku, obluzení, pokles nitrolebního tlaku, útlum dýchání, zhoršení odevzdávání kyslíku v tkáních, oploštěné dýchání
  • u těhotných a rodiček ohrožení plodu zhoršením placentárního prokrvení

Léčba:

  • pokud jde o emoční vypětí, pak pomůže dýchání do papírového nebo igelitového sáčku
  • úprava vnitřního prostředí
  • monitorace základních funkcí a krevních plynů + ABR

 

2. Respirační acidóza

  • snižuje se ventilace a stoupá paCO2, je projevem alveolární hypoventilace
  • je projevem respiračních poruch dýchání nebo neuromuskulárních onemocnění, šoková plíce, rozsáhlý PNO, plicní embolie, předávkování léky

Příznaky:

  • hyperkalémie (vyplavení kalia z buněk), změny funkce srdečního svalu, náchylnost k fibrilaci komor, vazodilataci se zčervenáním kůže
  • rozšíření cév mozku, popř. bolest hlavy a nitrolební hypertenzi
  • rozvoj cyanózy, nízké pH, Kussmaulovo dýchání s hyperventilací

Léčba:

  • spočívá v řízeném dýchání a oxygenoterapii
  • úprava vnitřního prostředí
  • monitorace základních funkcí a krevních plynů + ABR

 

Typy patologického dýchání

 

Periodické dýchání: Biotovo, Cheyne-Stokesovo:

  • časté u dětí se záněty mozkových blan
  • Cheyne-Stokesovo typické při spánku starých lidí

 

 

Kussmaulovo dýchání:

  • pravidelná hyperventilace při acidoze
  • diabetické koma, urémické koma, otrava salicyláty, mozkolebeční poranění

 

Automatické dýchání:

  • postrádá krátkou pauzu po skončení výdechu před následujícím vdechem
  • v CA při spontánním dýchání, při neurologických poruchách

 

Paradoxní dýchání:

  • nesouhra jednotlivých dýchacích svalů a pohybů hrudníku, vede k hypoventilaci a k dechové nedostatečnosti
  • otevřený pneumotorax, zlomeniny žeber, kurarizace, částečná neprůchodnost DC

 

Dýchání při UPV:

  • umělý model dýchání
  • tlakové poměry v hrudníku jsou obráceny (při vdechu – přetlak v poměru k okolnímu atmosférickému prostředí, za výdechu přetlak klesá)
  • lze změnit časový poměr trvání vdechu a výdechu
  • lze ventilovat každou plíci samostatně
  • lze změnit patofyziologii výměny krevních plynů použitím vysokotlaké tryskové, vysokofrekvenční a nezávislé ventilace
Rate this post

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Říj 2017 >>
PÚSČPSN
25 26 27 28 29 30 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...