… o všem, co vás zajímá
  • očišťovací metody krve, kdy se využívá eliminační metoda (extrakorporální okruh, který prochází přes pacienta a kde je různě upravován)
  • indikací je, když organismus není schopen vyloučit:
  • škodlivé látky (endogenní – dusíkaté látky = urea, kreatinin, ionty = kalium a exogenní – jedy, léky)
  • vodu

 

Dělení očišťovacích metod:

    1. metody náhrady funkce ledvin
    2. hemoperfuze
    3. plasmaferéza, aferézy

 

Akutní selhání ledvin:

  • náhlé snížení funkce ledvin (ztráta funkčnosti ledvinového parenchymu)
  • ztráta schopnosti ledvin vylučovat odpadní produkty metabolismu má za následek neschopnost udržet normální stav vnitřního prostředí
  • snížení diurézy (oligurie až anurie), hromadění dusíkatých látek (vzestup urey, kreatininu, kalia, metabolická acidóza)
  • patologická příčina akutního selhání ledvin vede ke snížení prokrvení, tím ke snížení glomerulární filtrace a v konečné fázi ke snížení diurézy

Mechanismy:

  • prerenální – hypovolemie, šok, snížení srdečního výdeje
  • renální – hypoxémie u polytraumat, působení toxinů, akutní glomerulonefritis
  • postrenální – obstrukční příčiny (konkrement, koagulum, karcinom)

 

Indikace k zahájení dialyzační léčby:

  • laboratorní, kdy je urea 30 mmol/l, kreatinin 500 mmol/l, kalium 6 mmol/l
  • klinicky při oligurii až anurii trvající 2-3 dny, známky hyperhydratace, otoky, srdeční selhávání, edém plic, uremické příznaky (průjmy, zvracení, nechuť k jídlu, poruchy vědomí, křeče)

 

Metody funkce náhrady ledvin

  • jsou dialyzační metody, které dokáží tělo zbavit škodlivých látek vylučovaných ledvinami, nebo obojího
  • dělení je na :
    • metody pomocí mimotělního oběhu – hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace a kontinuální metody
    • metody bez použití mimotělního oběhu – peritoneální dialýza

 

Indikace:

  • akutní selhání ledvin (poškození funkce ledvin různého stupně)
  • chronické selhání ledvin (poškození funkce ledvin různého stupně)
  • intoxikace

Kontraindikace:

  • nemožnost zajištění cévního přístupu
  • mezi relativní kontraindikace patří šokové a krvácivé stavy

 

Cíle očišťovacích metod:

  • odstranit z krve dusíkaté látky (urea, kreatinin), ionty (kalium), vodu
  • odstranění některých jedovatých látek, za normálních okolností vylučovaných ledvinami (methylalkohol, ethylalkohol, tetrachlórmetan, ethylenglykol, léky)

 

Základní terminologie:

  • při dialýze se někdy provádí ultrafiltrace (odstraňování vody) a vždy clearence (očišťování látek)
  • je třeba mít na paměti, že při hemodialýze jsou z těla odstraňovány i látky jako glukosa, vitamíny, aminokyseliny, ale také některé léky (ATB – po domluvě s lékařem se podávají až po ukončení cyklu dialýzy)→ vždy je nutné tyto ztráty hradit !!!!
  • chronicky dialyzovaní trpí anémií, proto se jim podává erytropoetin, ten stimuluje kostní dřeň, aby vytvářela červené krvinky

 

 

Dialyzační program:

  • akutní– řeší akutní stavy, náhle vzniklou potřebu nahradit funkci ledvin, která ještě nemusí být definitivně ztracena
  • léčebný režim je v kratších intervalech (zpočátku každý den), probíhá v rámci hospitalizace na JIP nebo ARO
  • pokud nedojde k obnovení funkce ledvin, přechází pacient do chronického dialyzačního programu

 

    • chronický – ledviny nepracují, pacienti opakovaně jezdí k dialýze, někteří z nich jsou zařazeni do dárcovského programu k transplantaci ledviny
  • dlouhodobá, mnohdy léta trvající léčba, pacient opakovaně 2x – 3x v týdnu dojíždí na hemodialýzu trvající 3 – 5 hodin, v programu má své pevné místo
  • léčba je doživotní s výjimkou úspěšné transplantace ledviny
  • nemocní jsou připravováni na zařazení do chronického dialyzačního programu sledováním v nefrologické ambulanci, jsou očkováni proti hepatitis B, je jim zajištěn cévní přístup, u sebe mají dialyzační průkaz (osobní údaje, kontakty na středisko, kde je léčen) a dostávají balíček pro stavění krvácení z cévního přístupu

Terminologie v chronické dialýze:

  • suchá váha – ideální hmotnost pacienta, kdy nemá příznaky dehydratace a nejeví známky převodnění
  • mezidialyzační přírůstek – rozdíl mezi suchou a aktuální váhou pacienta, neměl by přesáhnout 5% tělesné hmotnosti přírůstku do další dialýzy
  • ultrafiltrace (UF) – stanovuje se přesně podle mezidialyzačního přírůstku

 

Dietní opatření:

  1. při selhávání ledvin, kdy pacient není dialyzován:
  • přesně stanovené množství tekutin (závislé na vlastní diuréze)
  • omezené množství bílkovin
  1. pacient v dialyzačním programu:
  • dostatek bílkovin, vitamíny, tekutiny dle zbytkové diurézy
  • kalium omezovat pouze u pacientů se sklonem k hyperkalemii

 

Cévní přístupy:

  • k aplikaci dialýzy se zajišťuje cévní vstup dočasný, permanentní nebo trvalý
  • po každém odpojení mimotělního oběhu se kanyla rychle proplachuje 20ml FR, poté pomalu s patřičným množstvím protisrážlivého roztoku (Heparin, Natrium Citricum)
  • při výměně zátek zkoušíme dostatečné nasávání, které nás informuje o průtoku krve (při naplnění 20 ml stříkačky do 6 sekund, je to asi 200 ml/min.)

 

    • dočasný cévní přístup
  • zajišťuje se dvoucestný centrální žilní katetr do v. jugularis, v. subclavia a v. femoralis
  • používá se pouze pro mimotělní oběh (pokud nelze jinak je možné použít modrý vstup), proplachy, heparinové zátky a přísná aseptická péče

 

    • permanentní cévní vstup
  • u pacientů, kde nelze zajistit jiný cévní přístup, chirurgicky se zavádí dvoucestná silikonová hadička do v. jugularis, v. subclavia a v. femoralis, podkožním tunelem vyvedená několik cm od místa punkce (zabrání riziku vstupu infekce)
  • tento přístup se fixuje asi po dvou týdnech, má neomezenou dobu zavedení (pokud nedojde ke komplikacím), odstraňuje se chirurgicky
  • používají se běžné heparinové zátky a k uvolnění průchodnosti se podává Actilyza

 

    • trvalý přístup
  • využívá se arterio-venózní spojky (zkrat, píštěl, fistule, shunt), chirurgicky se spojí artérie a véna, obvykle na předloktí nedominantní končetiny
  • po důkladném cévním vyšetření se spojuje v. cephalica a a. radialis, nejlépe jako nativní spojka (nebo využití umělých materiálů), spojuje se konec žíly na artérii a nebo stěna ke stěně (nemocný musí cvičit, aby byl kvalitně „dozrálý“ – zbytnělá žíla)
  • a-v spoj umožňuje časté punkce, dostatečně se plní (průtok do 1000ml/min.), první punkci provádí zkušená sestra, vždy se dialyzační jehla vpichuje nad místo spojky asi 4cm od sebe
  • po ukončení hemodialýzy se místo šetrně komprimuje, kontroluje se funkčnost (vrnění, víření, vibrace)
  • HK s a-v spojkou nezatěžujeme, neměříme na ní TK ani neprovádíme odběry (edukace pacienta i rodiny)

Komplikace:

  • zánik, trombóza, stenóza, krvácení, aneurysma, infekce
  • „sloní ruka“ vzniká u hubených pacientů po vyšití shuntu na končetině, kde předtím byla opakovaně punktována v. subclavia
  • včasné zjištění komplikací a informování chirurgů může vést k záchraně a-v zkratu

 

Hemodialýza

 

  • mimotělní oběh na dialyzačním přístroji, krev protéká sety a dialyzátorem, kde je polopropustná membrána a v protisměru protéká dialyzační roztok
  • difúze přes semipermeabilní membránu oddělující různě koncentrované oddíly
  • membrána propouští vodu a nízkomolekulární látky, ne vysokomolekulární (krvinky, bílkoviny), škodlivé látky o malé molekulové hmotnosti a voda prostupují do dialyzačního přístroje, který je odplavuje
  • princip je založen na difúzi (přesun rozpuštěné látky z místa o vyšší koncentraci do místa nižší koncentrace)

 

Dialyzační přístroj:

  • zajišťuje krevní průtok, přípravu a průtok dialyzačního roztoku, působením tlaku provádí filtraci vody z krve
  • kontroluje tlakové poměry v mimotělním oběhu, teplotu v dialyzačním roztoku, detekuje vzduch
  • v případě komplikací zastaví krevní pumpu
  • připravují se roztoky, krevní sety a antikoagulancia
  • je membránou rozdělený na krevní a roztokový oddíl:
  • krevní oddíl – obsahuje místo pro podávání Heparinu, rotační pumpu, průtokoměr, snímače tlaku, detektor vzduchu (rotační pumpa přivádí krev do dialyzátoru, který odděluje krevní stranu od roztokové), část systému před dialyzátorem = arteriální, za dialyzátorem = venózní
  • rotační pumpa – podle rychlosti nastavené na průtokoměru (v ml/min.) pumpuje krev do dialyzátoru, před pumpou je snímač arteriálního tlaku a polštářek (splasknutí = nedostatečný průtok), po procesu dialýzy je krev vedena zpět k pacientovi za monitorování venózního tlaku, je zde vřazen detektor vzduchu
  • roztoková část – přívod vody, míchání vody a koncentrátu, průtokoměr dialyzačního roztoku, kontrola vodivosti, ohřívání, odvzdušňování, kontrola, ultrafiltrace, TMP – součet tlaků na krevní a dialyzační straně, detektor na zjištění ruptury membrány (přítomnost cizorodé látky – např. i Hb), základním prvkem tohoto oddílu je voda a koncentrát
  • dialyzátor – je různých druhů a má mnoho vlastností, výběr vždy určuje lékař (kapilární – tisíce dutých vláken, deskový – listy, čtyři otvory – kdy je vždy vstup a výstup pro krev a dialyzační roztok)

 

Komplikace hemodialýzy:

    • komplikace při napojení – nesprávná punkce, nedostatečný průtok krve
    • komplikace při HD – hypotenze, křeče, alergické reakce, srážení v systému
    • komplikace dlouhodobé dialyzační léčby – kardiovaskulární, nervové, kloubní, kostní, kožní, infekční, krevní a psychické

 

Hemofiltrace, Hemodiafiltrace

 

  • dokonalejší očišťovací schopnost, je finančně náročnější
  • vhodná pro pacienty s kardiovaskulárními a neurologickými komplikacemi, pracuje s mimotělním oběhem na principu ledvin zpracující primární moč (vysokopropustná membrána, kdy tekutina je nosným prvkem škodlivin)
  • hemofiltrace – set jen odvádí velké množství tekutiny, která musí být hrazena, krev proudí membránou a z ní odtéká voda v níž jsou škodlivé látky, výměna asi 10 – 20l/hod. (celkem až 60 l)
  • hemodiafiltrace – pracuje s dialyzačním roztokem, který proudí membránou proti krvi, pohybuje se mezi 5 – 10 l/hod. (celkem až 30 l)
  • obě metody lze provádět na konvenčním přístroji, který má funkci náhrady roztoku
  • umí metodu provádět během krátké doby

Kontinuální metody

  • jsou potřeba různé speciální přístroje
  • metody jsou prováděny velmi šetrně, organismus zatěžují méně, než intermitentní metody, nejvíce se blíží fyziologické funkci ledvin, pracují s mimotělním oběhem
  • jsou zde různé volitelné režimy
  • ztráta tekutin je hrazena, většinou speciálními roztoky
  • nejčastěji jsou indikovány pro renální selhání (akutní i chronické)
  • podle cévního přístupu je dělíme na kontinuální venovenózní (CVV) a kontinuální arteriovenózní (CAV)

 

  • CAVU (kontinuální arteriovenózní ultrafiltrace) – u hyperhydratovaných pacientů
  • provádí se přes hemofiltr, který se proplachuje FR s Heparinem, množství (výdej) ultrafiltrátu se pohybuje cca mezi 2-5 l/24hod.
  • průběžně se vyšetřuje složení ultrafiltrátu a náhrada iontů odpovídá ztrátám (Na, Ca, Mg)
  • CAVH (kontinuální arteriovenózní hemofiltrace) – cílem je i odstranění odpadních produktů, určujícím faktorem je hodnota urey
  • rozdíl proti CAVU je v množství odfiltrované tekutiny (o 5-10 l/24 hod. a více)
  • větší je odstraňování odpadních produktů, ale i vyšší ztráty iontů, tekutiny se v průběhu hradí substitučním roztokem (ringer), náhrada je průběžná, odpovídá ztrátám podle přesného monitorování tekutin
  • CAV-HD (kontinuální arteriovenózní hemodialýza) – vhodné při vyšší potřebě eliminace dusíkatých látek
  • provádí se přes hemofiltr podobný dialyzátoru se vstupem pro substituční roztok, který podávaný přes hemofiltr přebírá funkci dialyzačního roztoku
  • současně dochází k odstraňování tekutin, ale menšího množství, doba provádění je závislá na klinickém stavu pacienta a laboratorních hodnotách

 

Peritoneální dialýza

 

  • metoda bez mimotělního oběhu, k očišťování krve se využívá peritoneum, neprovádí se jako akutní metoda !!!
  • do dutiny břišní je napuštěn dialyzační roztok, ultrafiltrace probíhá působením osmotického tlaku roztoku (je dán koncentrací glukózy) a je dána zjistitelná rozdílem hmotnosti napouštěného a vypouštěného vaku
  • roztoky se liší množstvím, různým složením, druh určuje lékař
  • podmínkou pro provádění peritoneální dialýzy je spolehlivé zhodnocení pacienta (nefrolog, psycholog, sestra), pacient musí být soběstačný, spolehlivý, s dostatečným IQ, musí mít dobré sociální zázemí a chtít spolupracovat
  • mezi výhody patří nezávislost na hemodialyzační stanici, méně přísná dietní opatření, méně hematologických komplikací a je fyziologičtější než HD
  • nevýhody jsou trvalá přítomnost katetru a tekutiny v dutině břišní, omezení koupání a aktivit

 

Dělení peritoneální dialýzy:

  • intermitentní – podobně jako klasická HD, probíhá 3x týdně 10-12 hod., v těchto intervalech je tekutina v dutině břišní, mimo intervaly je dutina břišní prázdná
  • kontinuální (CAPD) – dialyzační roztok je neustále v dutině břišní (ta nikdy není prázdná) a je měněn v pravidelných šestihodinových intervalech, výměnu provádí pacient sám, případně někdo z rodiny
  • pomocí cykleru (CCPD) – výměna dialyzačního roztoku je prováděna přístrojem (např. během noci)

 

  • peritoneální dialýza se zahajuje chirurgickým zavedením permanentního peritoneálního katetru, kvalitním zaškolením pacienta a rodiny, musí být kvalitní zpětná vazba a pravidelné kontroly
  • upravuje se domácí prostředí (skladování vaků, přiváží je a odváží firma v předem dohodnutých termínech)
  • musí být dodrženy tyto zásady:
    • čisté prostředí
    • během výměny zavřená okna a dveře, v místnosti omezit pohyb
    • všichni přítomní musí mít ústenku
    • před manipulací s katetrem desinfekce rukou a všech spojů
    • roztok ohřátý na 37°C, vak k napouštění vždy ve stejné výšce a napouštění by mělo trvat vždy stejnou dobu

 

Indikace a kontraindikace:

  • mezi indikace patří volba pacienta, netolerance klasické HD, nemožnost zajistit cévní vstup
  • mezi kontraindikace porušená celistvost peritonea, střevní onemocnění, nespolupracující pacient, nedostatečné sociální zázemí a nemožnost zajištění vhodného prostředí

 

Komplikace:

    • peritonitida – první známkou může být zkalený vypouštěný roztok (ATB jsou podávána nejen celkově, ale i v roztoku)
    • infekce ústí katetru, zalomení, ucpání katetru a změna jeho polohy
    • nedostatečná schopnost peritonea propouštět látky a vodu

 

Hemoperfuze

 

  • metoda, která nahrazuje funkci ledvin, pracuje s mimotělním oběhem a vychytává škodlivou látku na adsorbent, vylučuje škodlivé látky, které za normálních okolností vylučují játra
  • používá se přístroj jako na dialýzu, jen místo dialyzátoru je adsorbent
  • pracuje s mimotělním oběhem, nepoužívá se při ní dialyzační ani jiný roztok, v krvi je dostatečné množství antikoagulantu (přibližně 2x – 3x více než u HD)
  • krev proudí přes kapsli, ve které je škodlivá látka vychytávána na adsorbent, kapsle je nasycena přibližně za 3 hodiny (pak je nutné mimotělní oběh ukončit a pokud je třeba pokračovat s novou kapslí)
  • pozor je nutné sledovat hladinu trombocytů, kapsle vychytává i je
  • kapsle je buď z aktivního uhlí nebo umělé pryskyřice

Indikace a kontraindikace:

  • mezi indikace k zahájení hemoperfuze je otrava organofosfáty, tricyklickými antidepresivy (chlorpromazin), houbami, aj. = nedialyzovatelné látky, jaterní selhání, thyreotoxická krize
  • mezi kontraindikace patří hladina trombocytů pod 50 000, relativními jsou šokové a krvácivé stavy

 

Vybavení pro hemoperfuzi:

    • cévní přístup
    • přístroj na mimotělní oběh
    • kapsle, sety, roztok na proplach setů
    • antikoagulancia

 

Komplikace:

  • hypotenze, hypotermie, srážení, krvácivé projevy, neklid až agresivita pacienta při probouzení z bezvědomí
  • při hypotermii nelze pacienta ohřívat

 

 

Plasmaferéza

 

Aferézy:

  • obecné metody, které odstraňují určitou složku krve
  • jsou používány z důvodů terapeutických nebo za účelem dárcovství, mají mnoho technik a jsou finančně náročné

 

Plasmaferéza:

  • patří mezi aferézy, které pracují pouze s určitou složkou krve
  • konkrétně plasmaferéza pracuje s plasmou, kterou odstraní z krve, plasma je nahrazena buď infuzními roztoky nebo plasmou
  • využívá mimotělní oběh,odděluje z krve plasmu a na ni vázané škodlivé látky
  • je nutná antikoagulance, výměna až 5000 ml plasmy, ta může být hrazena roztoky, plasmou dárců a albuminem, vlastní očištěnou plasmou
  • využití u myastenie gravis

 

Dělení plasmaferézy:

  • centrifugační
  • jednorázový odběr = odebere se krev, v centrifuze se oddělí plasma a elementy se vrátí pacientovy (dárcovství)
  • mimotělním oběhem = krev odvedena do separátoru, kde je oddělena a elementy vráceny pacientovi
  • filtrační – krev protéká přes plasmafiltr, který je podobný dialyzátoru, plasmafiltr má pouze jeden vývod, odváděná plasma je sbírána do sběrného odpadního vaku

 

Komplikace:

  • hypotenze, hypokalcemie, hypotermie
  • alergické reakce, zvýšená srážlivost, krvácivost
  • kardiovaskulární a respirační komplikace, infekce

 

Úkoly sestry při mimotělním oběhu:

 

    • příprava a edukace pacienta
    • asistence při zajišťování cévního přístupu
    • ovládání přístrojového vybavení
    • trvalá přítomnost sestry
    • intenzivní monitorace
    • intenzivní péče
    • bilance tekutin
    • prevence hypotermie
    • rozpoznání a řešení problémů pacienta i technického vybavení
    • znalost metod a zajištění potřebného vybavení k nim
    • průběžná kontrola funkčnosti přístrojů
    • odběry
    • podávání léků a infuzí do venózního vstupu
    • dezinfekce přístroje

 

 

 

 

 

 

 

Rate this post

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Lis 2017 >>
PÚSČPSN
30 31 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 1 2 3
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...