… o všem, co vás zajímá

Nejen pro studenty

Nejen pro studenty

Anatomické postavení zaujímá tělo stojící ve stoji spatném se vzpřímenou hlavou a končetinami Tistspuštěnými podél těla a dlaně jsou obráceny dopředu.

1. Roviny těla

· Rovina podélná, rozdělující dělo na dvě zrcadlové poloviny – rovina mediánní
· Roviny souběžné s mediánní ( jdou zepředu dozadu) – roviny sagitální
· Roviny procházející tělem napříč k podélné ose – roviny transversální
· Roviny jdoucí zleva doprava (souběžně s čelem) – roviny frontální
2. Směry – directio
  • směr k hlavě – cranialis, superior
  • směr k dolnímu konci trupu – caudalis, inferior
  • dozadu – dorsalis, posterior
  • dopředu – ventralis, anterior
  • směr k mediánní rovině – medialis
  • směr zevně – lateralis
  • doprava – dexter
  • doleva – sinister

směry na končetinách:

· směr k trupu – proximalis
· směr k prstům – distalis
· palcový okraj na horní končetině – radialis
· malíkový okraj na horní končetině – ulnaris
· dlaňová strana ruky – palmaris
· hřbetní strana ruky – dorsalis
· palcový okraj na dolní končetině – tibialis ( medialis)
· malíkový okraj na dolní končetině – fibularis ( lateralis)
· hřbetní strana nohy – dorsalis
· ploska nohy – plantaris

hloubka:

· povrchový – superficialis
· hluboký – profundus
· zevní – externus
· vnitřní – internus

3. Pohyby

· přitažení – addukce
· odtažení – abdukce
· pokrčení – flexe
· natažení – extenze
· předpažení, přednožení – ventrální flexe
· zapažení, zanožení – dorsální flexe
· předklon anteflexe
· záklon – retroflexe
· úklon – lateroflexe
· otáčení, rotace – torse
· pohyby v loketní kloubu, palec jde směrem dolů – pronace
· pohyby v loketním kloubu, palec jde směrem nahoru – supinace
  • srdce se vyznačuje tím, že si samo vyrábí rytmické vzruchy pro svou pravidelnou činnost (srdeční automacie)
  • za normálních okolností vznikají vzruchy v SA uzlu (fyziologický sinusový rytmus), za patologických okolností mohou nastoupit náhradní (heterotropní) centra automacie
  • pro diagnostiku poruch srdečního rytmu je nejdůležitější EKG

 

Specifické vlastnosti srdečních buněk:

  • automacie – schopnost vytvářet vzruchy
  • vodivost – schopnost vzruchy převádět
  • dráždivost – schopnost odpovědět na stimulus
  • refrakterita – po předchozí aktivaci zůstává buňka určitou dobu nevzrušivá

 

Tvorba a vedení srdečního vzruchu:

 

  • SA uzel (sinoatriální)– v horní části pravé síně při ústí horní duté žíly, regulace adrenergní i cholinergní inervací
  • Intermodální síňové spoje
  • AV uzel (atrioventrikulární)– se zvyšující se frekvencí síňových aktivací se vedení uzlem zpomaluje, až na konec nejsou všechny síňové aktivace převáděny (důležité při fibrilaci či flutteru síní), regulace adrenergní i cholinergní inervací
  • Hisův svazek
  • Pravé a levé raménko Tawarovo
  • Purkyňova vlákna

 

Vznik vzruchu v místech s vlastní automacií:

  • Sinusový rytmus – SA uzel 60 – 90 /min.
  • Junkční rytmus – AV uzel, Hisův svazek 40 – 60 /min. (sekundární pacemaker)
  • Idioventrikulární rytmus – distálně od bifurkace Hisova svazku až po Purkyňova vlákna 30 – 40 /min. (terciální pacemarker)

 

Etiopatogeneze:

  • poruchy srdečního rytmu mají různou etiopatogenezi, jako funkční se označují takové, u kterých se neprokáže organický původ (u lidí s labilní, nestálou vegetativní nervovou soustavou), ale i osob zdravých po větším množství kávy (kofein), po kouření, …
  • většina arytmií má organickou příčinu (onemocnění srdce ICHS a zúžení dvojcípé chlopně), při poruchách elektrolytového hospodářství (nedostatek nebo nadbytek draslíku), zvýšená funkce štítné žlázy, předávkování digialisem a jeho preparáty
  • poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) vznikají:
    • je-li porušena tvorba vzruchu
    • je-li porušeno vedení vzruchu (blokády, bloky)
    • je-li porušena tvorba vzruchu i jejich vedení současně
  • arytmogenní (abnormální automacie = vznik vzruchu jak v buněčném systému, tak i v buňkách, spouštěná aktivita = elektrolyty vyvolaná abnormální aktivita, reentry = kroužení elektrického vzruchu v anatomickém nebo funkčním okruhu)

Příčiny kardiální:

  • ICHS, IM – jizva, aneurysma, chlopenní vady (dilatace srdečních oddílů), kardiomyopatie
  • Zánětlivé onemocnění (myokarditis, perikarditis), hypertrofie, vrozené vývojové vady, infiltrativní onemocnění, tumory
  • Iatrogenně (kardiochirurgické operace, radiofrekvenční ablace)

Příčiny extrakardiální:

  • poruchy vnitřního prostředí, endokrinní (ŠŽ, nadledviny), vegetativní nervový systém (neurokardioinhibiční synkopy)
  • sepse, hypotermie, postižení CNS, iatrogenně (digitalis, betablokátory, antagonisté kalcia, antiarytmika)

 

Klinické projevy arytmií:

  • jsou velmi individuální, mohou být subjektivně zcela němé a zachytí se pouze náhodně na EKG
  • palpitace (nepříjemné vnímání srdeční činnosti, pocit „bušení srdce“), dušnost a stenokardie (nedostatečné plnění koronárních tepen)
  • známky nedostatečného prokrvení mozku (pocit na omdlení, poruchy zraku, závratě)
  • synkopa (přechodná a krátkodobá ztráta vědomí) při úplných blokádách převodu impulsů
  • náhlá smrt (při tzv. zhoubných arytmiích)

 

EKG

  • základní křivka (komplex PQRST), frekvence 60 – 100/min, každému komplexu QRS předchází vlna P, normální PQ interval (120 – 200ms), normální délka QRS (< 120ms)
  • je základní a přesnou diagnostickou metodou ke stanovení poruch rytmu (pomocí EKG jde tuto poruchu diagnostikovat a určit její typ, což je důležité pro volbu léčebného postupu), Holterovo EKG (monitorování EKG záznamu 24 – 48 hodin), Ergometrie (zátěžové EKG)

 

 

Důsledky a komplikace arytmií:

  • bradykardie – srdeční výdej klesá úměrně tepové frekvenci, může vést k srdečnímu selhání, šoku a ke ztrátě vědomí
  • asystolie – srdeční zástava, ztráta vědomí až smrt
  • tachykardie – srdce se nestačí v diastole naplnit krví (je příliš krátká), výdej klesá, může vést k srdečnímu selhání, šoku až bezvědomí
  • fibrilace komor ► srdce nečerpá krev► zástva oběhu► smrt
  • extrasystoly – můžou vést ke snížení srdečního výdeje, depolarizace jakékoliv části srdce dříve než jí přísluší

 

 

 

Rozdělení poruch srdečního rytmu

 

  1. Podle rychlosti:
    • Bradykardie – pod 60/min
    • Tachykardie – nad 90/min
    • Extrasystoly – poruchy vzniku vzruchu

 

  1. Podle místa vzruchu
    • Supraventrikulární – nad Hisovým svazkem
    • Komorové – z myokardu komor

 

Bradykardie

  • frekvence pod 60/min (pod 50/min)
  • za určitých okolností může být i fyziologická (zdraví mladí lidé, sportovci, ve spánku, respirační bradykardie)

Příznaky:

  • palpitace, dušnost (únavový syndrom), MAS paroxysmus = synkopa (krátká ztráta vědomí z pádem, krátkodobá asystolie komor či tachykardie)
  • oběhová zástava (nutnost KPR)

 

Diagnostika:

  • EKG (klidové, Holter, telemetr)
  • Zátěžové testy, masáž karotických sinů, HUT test, elektrofyziologické vyšetření, farmakologické provokační testy

 

Léčba:

  • farmakologická léčba Atropin 0,5mg i.v., Isoprenalin i.v. v infuzi
  • nefarmakologická je buď dočasná nebo trvalá kardiostimulace, kdy indikací je tepová frekvence < 40/min, asystolie > 3 s, individuální je u synkop (neurogenně podmíněných)

Kardiostimulace

  • je léčebnou metodou pomalých srdečních rytmů, její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje
  • dočasná (přechodně do 14 dnů, punkce v. subclavia)
  • trvalá (stimulace síní X komor, jednodutinové X dvoudutinové), mají různé provozní režimy (síněmi spouštěná, komorami inhibovaná, schopnost měnit frekvenci, podle aktivity pacienta, …)

 

Poruchy vzniku vzruchu:

  • sinusová bradykardie – pomalý sinusový rytmus
  • syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom) – postižení nejen SA uzlu, ale i celého převodního systému v síních (SA zástavy a blokády, paroxysmy fibrilace síní – po skončení následují pauzy)
  • syndrom karotického sinu

 

Poruchy vedení vzruchu:

  • SA blokáda
  • AV blokáda I.st. (prodloužení PQ intervalu nad 0,20 sec.), II. st. (Mobitz I = Wenckebachovy periody, postupné prodlužování PQ až vypadnutí QRS, Mobitz II = PQ konstantní, v určitém poměru chybí za P vlnou QRS), III. St. (P vlny bez převodu na komory, zcela nezávislý náhradní rytmus komor, široké QRS)
  • Raménkové blokády – rozšířené QRS nad 0,12 ms (KBLTR – opožděná aktivace pravé komory, KBPTR – opožděná aktivace levé komory, LAH – QRS II, III negativní, LPH – méně častý, QRS II, III pozitivní)

Tachykardie

  • supraventrikulární nebo komorové
  • tepová frekvence nad 90/min, sinusová tachykardie je za normálních okolností odpovědí těla na fyzickou aktivitu,) a stres, patologicky je daná při febriliích, hypertyreóze, hypovolémii, anémii, srdečním selhání a plicní embolii

 

Diagnostika:

  • EKG (klidové, Holter, telemetr)
  • Zátěžové testy, masáž karotických sinů, HUT test, elektrofyziologické vyšetření, farmakologické provokační testy

 

Sinusová tachykardie:

  • sinusová tachykardie je za normálních okolností odpovědí těla na fyzickou aktivitu,) a stres
  • patologicky je daná při febriliích, hypertyreóze, hypovolémii, anémii, srdečním selhání a plicní embolii

Léčba:

  • betablokátory (Betaloc), verapamil

 

 

Supraventrikulární extrasystoly:

  • vznik kdekoliv v supraventrikulární oblasti, je přítomna vlna P různého tvaru, QRS je štíhlý
  • nemají klinický význam a léčí se pouze pokud nastanou klinické potíže

 

Fibrilace síní:

  • nejčastější poruchy srdečního rytmu,patologicky se tvoří vzruchy z heterotopních ložiscích v oblasti síní
  • nepravidelná chaotická aktivita síní (míhání), chybí vlny P, typicky je nepravidelná komorová odpověď
  • paroxysmální X perzistující X permanentní
  • komory se stahují rychle a nepravidelně, jsou málo účinné, žádná krev se při takovém stahu levé komory nedostane do periferie a vzniká tzv. periferní pulsový deficit (rozdíl mezi frekvencí měřenou v srdeční krajině a na periferii)

Příznaky:

  • buď je asymptomatická nebo se vyskytuje palpitace, dušnost, srdeční selhávání, CMP
  • mezi komplikace patří riziko trombembolie (při mizení síňových kontrakcí) a zhoršení hemodynamických parametrů

Léčba:

  • obnovení srdečního rytmu (Prolekofen, Rytmonorm, Cordarone, Sedacoron) podání i.v.
  • kontrola komorové frekvence (betablokátory, digitalis, Verapamil a prevence trombembolií (Warfarin, INR 2 – 4), kys. Acetylsalycilová
  • Kardioverze (elektrická verze) za asistence anesteziologa 250 – 350J, do 24 hod. (resp. 48 hod.) po vzniku, je.li starší je potřeba nejdříve pacienta správně warfarinizovat
  • Radiofrekvenční ablace (vznik „bludiště“)

 

 

 

Flutter síní:

  • frekvence síní 240 – 340 /min
  • typické vlny P („zuby pily“), převod na komory blokován na komory v poměru 2:1, 3:1, 4:1 ► pravidelnost
  • deblokace flutteru 1:1 je akutním stavem (antiarytmikum + katecholaminy)

Léčba:

  • elektrická kardioverze 50J s prakticky 100% úspěšností
  • radiofrekvenční ablace
  • z léků se podávají formy digitalisu, betablokátory a blokátory kalciového kanálu

 

 

AVNRT a AVRT:

  • rentry v okruhu AV uzlu, frekvence 150 – 200 /min s náhlým vznikem a náhlým ukončením

Léčba:

  • vágové manévry, adenosin, betablokátory (Betaloc), verapamil
  • radiofrekvenční ablace

 

 

Komorové tachykardie:

  • KES (komorové extrasystoly) – izolované (monomorfní a polymorfní) a vázané (bigeminie, trigeminie, kuplety, triplety)
  • Komorová tachykardie – rychlá frekvence depolarizujícího fokusu v srdečních komorách (rychle se opakující komorové extrasystoly)
  • Fibrilace komor – časně se vyskytující extrasystoly na vlně T předcházejícího stahu, jsou potencionálně nebezpečné

 

Příznaky:

  • palpitace, tlak na hrudi,slabost, nevolnost, doprovodné stenokardie, synkopy
  • u fibrilací komor bezvědomí, oběhové zástavy, náhlá smrt

Léčba:

  • KES a tachykardie podání betablokátorů (Sedacoron, Cordarone, Rytmonorm)
  • Fibrilace komor, časná defibrilace, antiarytmika (mesocain, Cordarone), dočasná kardiostimulace, revaskularizační výkony (intervenční, kardiochirurgické)

 

 

Léky podávané při arytmiích

 

  • antiarytmika jsou látky, jejichž účinky lze využít k léčbě nepravidelností srdečního rytmu, chemickým složením i mechanismem účinku jde o nejednotnou skupinu léků

 

 

Prokainamid:

  • užívá se při fibrilaci síní a u komorových tachyarytmií, kontraindikací je AV blokáda a flutter
  • Apo – Procainamide – tbl., amp., má analogické kontrindikace
  • Rythmodan – kapsle, amp. (dizopyramid)

 

Trimekain a lidokain:

  • místní anestetika, užívají se pouze u komorových arytmií
  • Mesocain 1%, 2% – amp. Bez adrenalinu
  • u arytmií vyvolaných digitalisem se používá antiepileptikum Epanutin

 

Amiodaron:

  • podává se u supraventrikulárních i ventrikulárních arytmií, kde běžná antiarytmika selhala
  • má řadu nežádoucích účinků (poruchy zraku z ukládání látky v rohovce, senzitivita kůže na ozáření, poruchy funkce ŠŽ, neuropatie, poruchy CNS)
  • Cordarone – tbl., amp.
  • Sedacoron – tbl., amp.

 

Propafenon:

  • je indikován u komorových arytmií a tachykardií, zejména po srdečním infarktu
  • Rytmonorm – dražé, amp.
  • Prolekofen – tbl., amp.

 

Verapamil:

  • užívá se u supraventrikulárních tachykardií a tachyarytmií
  • Isoptin – dražé, amp.

 

Beta – sympatolytika:

  • ovlivňují činnost srdce, tím že tlumí působení sympatiku, snižují frekvenci i sílu srdečních stahů (i minutový srdeční výdej) a zhoršují vedení vzruchů převodním systémem
  • současně působí i proti arytmiím a příznivě ovlivňují léčbu AP
  • mezi nežádoucí účinky patří bradykardie a pokles TK, můžou zhoršit srdeční selhání, může dojít k zvýšení hladiny cukru v krvi
  • Trimepranol – tbl., inj.
  • Tenormin – tbl., inj.
  • Vasocardin – tbl.
  • Betaloc – tbl., inj.
  • Concor – tbl.

 

Digitálisová kardiotonika:

  • rostlinné glykosidy z náprstníku, užívají se vzhledem k vzestupu síly srdečních stahů u srdečního selhání a při léčení a předcházení supraventrikulárních arytmií
  • Digoxin – tbl., kapky, amp.
  • u těchto přípravků velmi často docházelo k předávkování (nevolnost, nechutenství, zvracení, bolest hlavy, poruchy vidění a poruchy srdečního rytmu – extrasystoly), nejčastěji u pacientů s nedostatkem draslíku (svalová slabost, zácpa, pocit brnění a poruchy srdečního rytmu)
  • opatrně u lidí s ledvinovým selháním

U všech antiarytmik jsou nezbytné časté kontroly TK, P a EKG, pátrání po projevech změn CNS (např. třes) i snížení síly srdečního svalu (např. dušnost) !!!!!!!!!

 

Vylučovací systém

  • vylučovací systém reguluje chemické složení tělesných tekutin a to odstraňováním metabolických zplodin a reguluje vylučování vody, solí a dalších látek
  • jeho komponenty jsou ledviny, játra, plíce a kůže

 

Ledviny

  • párový orgán uložený retroperitoneálně v bederní oblasti v úrovni Th12-L3

Plní v organismu řadu úloh

  • řídí objem tekutin a koncentrací iontů v ECT
  • vylučují odpadní produkty metabolismu (urea, kreatinin, kys. močová)
  • účastní se regulace acidobazické rovnováhy
  • účastní se dlouhodobé regulace TK
  • tvorba hormonů (renin)
  • je metabolicky aktivní orgán (glukoneogeneze z AMK, laktátu)

 

Anatomie ledviny

  • ledvina má mediální konkávní okraj (hilus), ve kterém vstupují nervy, vstupují a vystupují krevní (a. renalis, v. renalis) a lymfatické cévy a opouštějí ledvinu uretery
  • ledvinná pánvička (pelvis), což je rozšířený proximální konec ureteru, je rozdělena ve dva až tři velké kalichy, z nichž se odděluje vždy několik kalichů malých
  • podle vnitřního uspořádání ledvinného parenchymu se tkáň ledviny dělí na:
        • kůra (cortex) – oblast isoosmotická s krevní plazmou
        • dřeň (medulla) – osmolarita stoupá od hranice s kůrou k papilám

– je tvořena 10-18 dřeňovými pyramidami, jejichž konce ústící do ledvinné pánvičky se nazývají papily

  • renální regulace – musí plnit 2 základní úlohy
  1. zajistit dodávku energie a kyslíku ledvině jako jakémukoliv jinému orgánu
  2. zajistit dostatečný průtok krve glomerulem a tím i dostatečnou tvorbu primární moči

 

Krevní oběh ledvinou

  • ledvinami proteče 20-25% hodnoty klidového srdečního výdeje – tedy 1200-1300ml/min
  • z toho 90% směřuje do kůry (zde jsou glomeruly) a 10% do dřeně ledvin
  • veškerá ECT tedy proteče ledvinami za 18-20%

Autoregulace

  • průtok krve ledvinami (90-220torr) – je-li ledvina perfundována normálním tlakem, renální vaskulární rezistence se mění dle výšky tlaku tak, aby byl průtok konstantní
  • je způsobena přímou kontraktilní odpovědí aferentní arterioly na napětí v její stěně

 

Nefron

  • nefron je základní anatomicko-funkční jednotka ledviny
  • je jich asi 1,3 milionu v každé ledvině a jsou uloženy v kůře ledviny
  • nefrony zajišťují základní funkci ledviny – filtrace, sekrece, absorpce
  • dle svého umístění v cortexu rozeznáváme 2 druhy nefronů
        • kortikální – 85%
        • juxtamedulární – 15%, mají zásadní význam pro tvorbu gradientu osmolarity

Nefron se skládá z:

  • glomerulus
  • proximální stočený kanálek
  • Henleova klička
  • distální stočený kanálek
  • sběrací kanálek

 

Glomerulus

  • probíhá zde ultrafiltrace krevní plazmy – vzniká primární moč, která dále putuje nefronem
  • skládá se z:
        • vaskulární část – vas afferens – preferenční kanál (z něj odstupují vlastní kapilární kličky) – vas efferens
        • renální část (Bowmanovo pouzdro) – je tvořena 2 listy ,mezi nimiž je štěrbina (vnitří list tvořen podocyty)
        • mesangium – výztuž stěny kapilár, jsou místech, kde se k sobě přibližují 2 kapiláry
        • juxtaglomerulární aparát se skládá ze dvou typů buněk

– juxtaglomerulární buňky – na stěně vas afferens před vstupem do glomerulu

– buňky macula densa – modifikovaná populace buněk části dist. tubulu přiléhající ke stěně glomerulu

 

Glomerulární filtrace

  • fyzikální podstatou tvorby filtrátu je utrafiltrace krevní plasmy. Proto má glomerulární filtrát velmi podobné složení krevní plasmě s jediným rozdílem, a to je absence bílkovin
  • filtrační frakce – procentuální vyjádření množství plasmy, jež přejde do filtrátu(20%), 180l/den
  • velikost glomerulární filtrace lze měřit pomocí látek, které se z plasmy vylučují jen glomerulární filtrací a nepodléhají ani tubulární zpětné resorbci, ani tubulární exkreci
  • clearence – množství plasmy, které se úplně očistí od inulinu při průtoku krve ledvinou za jednotku času, tzn., že inulin již není obsažen vr vrnózní krvi

Faktory ovlivňující velikost GF

  • změny filtračního tlaku při změnách TK a vasomotorických změnách vas afferens a efferens
  • velikost filtrační plochy (kontrakce mesangiálních buněk)
  • změny koncentrace bílkovin v plasmě (změny onkotického tlaku)
  • poškození permeability filtrační membrány

 

Tubulární procesy

Procesy v proximálním tubulu

  • isotonická moč
  • podstatná a isoosmotická redukce objemu glomerulární filtrátu(reabsorbuje se až 80%) bez ohledu na stupeň hydratace organismu
  • oblikátní resorbce H2O, NaCl, NaHCO3, AMK

Procesy v Henleově kličce

  • isotonická moč- hypertonická moč-hypotonická moč
  • tenká sestupná část – propustná pro H2O
  • tlustá vzestupná část – nepropustná pro H2O, výkonná resorpce NaCl z tubulu do intersticia – tvorba osmotického gradientu

Procesy v distálním tubulu

  • hypertonická moč
  • zpětná resobce H2O, HCO3, K

Procesy ve sběrných kanálcích

  • hypertonická moč
  • objemová redukce (resorpce H2O- 85%), založená na regulaci permeability stěny sběracího kanálku pro H2O pomoci ADH

Hormonální ovlivnění

  • ADH (Vasopresin) – zvětšení počtu H2O kanálků v membráně tubul. buněk v oblasti sběracích kanálků
  • Aldosteron – zvyšuje zpětnou resorbci Na po celé délce nefronu
  • RAA systém – renin je secernován juxtaglom. aparátem jednak jako reakce na pokles TK ve vas afferens, jednak z chemoreceptorů v macula densa dle průtoku NaCl touto oblastí

 

Vývodné cesty močové

  • na papile ledviny skončil definitivní proces tvorby moči a začíná její odsun z organismu
  • v průběhu tohoto procesu se již moč ani kvantitativně, ani kvalitativně nemění

Močovod

  • tenká trubice v délce asi 30cm, tvořen hladkou svalovinou
  • sestupují po zadní straně břišní dutiny a vyúsťují do močového měchýře
  • svalovina vykonává peristaltické pohyby, které aktivně posunují moč

 

Močový měchýř

  • svalovitý orgán uložen v malé pánvi za stydkou sponou
  • u mužů je pod měchýřem uložena prostata
  • u žen se spodina moč. měchýře opírá o horní část pochvy
  • kapacita je cca 750ml, nucení při 250ml

 

Močová trubice

Ženy

  • délka cca 3-4cm, sestupuje po přední straně pochvy a vyúsťuje mezi malými stydkými pysky nad vchodem poševním

Muži

  • cca 20cm
  • má 3 úseky: zadní – prochází prostatou, vyúsťují zde kanálky z vesiculae seminalis

střední – krátký, úzký, prochází pánevním dnem, je obklopen svěračem

přední – probíhá topořivým tělesem pyje a ústí na žaludu

 

Vrozené vývojové vady

  • vyskytují se u 5-10% živě narozených dětí, jsou různé závažnosti a prakticky vždy predisponují ke vzniku infekce a konkrementů v močovém ústrojí

Ageneze ledviny

  • 1:1000 porodů
  • může být i jednostranná, pak je provázena výraznou hypertrofií druhé ledviny

Dysplazie ledviny

  • v ledvině jsou přítomny tkáně, které se zde normálně nevyskytují (např. chrupavka)

Polycystická obstrukční ledvina

  • vzniká v důsledku prenatální obstrukce uretry, nebo uretru
  • cystická dilatace

Renální ektopie

  • ledvina je uložena v průběhu dráhy vzestupu z původní pánevní lokalizace během fetálního vývoje

 

Vrozené nemoci ledvin

Polycystická choroba ledvin (AD, AR)

  • je zdaleka nejčastější dědičné onemocnění ledvin (1:500-1000) a je příčinou chronického selhání ledvin u 8-10% pacientů
  • projevuje se vznikem mnohočetných ledvinných cyst, často společně s abnormitami jater, cév mozku a kardiovaskulárního ústrojí

Klinika:

  • asymptomatické
  • bolesti beder a břicha – asi 50%
  • akutní bolest může být způsobena krvácením cysty, její infekcí, obstrukcí moč. cest
  • chronická bolest je vyvolána tlakem cysticky zvětšených ledvin na okolní orgány

Diagnóza:

  • ultrazvuk
  • event. CT, MR

Terapie:

  • symptomatická

 

Chronické selhání ledvin

  • terminologicky lze definovat několik fází poklesu renální funkce až do terminálního selhání ledvin
  • snížení glomerulární funkce přibližně do 75% fyziologické hodnoty nevede ke změnám složení vnitřního prostředí

Snížení funkce ledvin

  • pokles GFR v rozmezí 75-25%
  • stadium poklesu GFR bez vzestupu sérového kreatininu

Chronická insuficience ledviny CHRI

  • pokles GFR pod 25%
  • dochází ke změnám ve složení ECT
  • roste hladina kreatininu

Chronické selhání ledvin

  • GFR pod 10%
  • stav, kdy funkce ledvin je již snížena tak, že ledviny nejsou schopny udržet s životem slučitelné složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek
  • k prodloužení života je nutné užití metod nahrazující funkci ledvin (dialýza, transplantace)

Fáze progrese chron. renálních onemocnění

  • zánik nefronů je podmíněn základním onemocněním
  • zánik nefronů je nezávislý na základním onemocnění, za zánik jsou odpovědné adaptivní změny ve zbývajících nefronech, kdy se tyto snaží kompenzovat funkci zaniklých a jsou „přetěžovány“

Etiologie

  • vrozené vývojové body a vrozené nemoci ledvin (ageneze, dysplazie, polycystické ledviny)
  • postižení ledvin u dědičných metabolických poruch (Fanconiho sy. – poruchy v transportu v prox. tubulu)
  • nemoci glomerulů (glomerulonefritidy, sekundární glomerulopatie, diabetická nefropatie)
  • tubulointersticiální nefritidy (chronická bakteriální intersticiální nefritida, analgetická nefropatie, po ozáření, vazikouretrální reflux – refluxová nefropatie)
  • postižení ledvin u systémových chorob (SLE, sklerodermie, sarkoidóza)
  • postižení ledviny nádorem (benigní x maligní – Grawitz, metastázy – ca plic, žaludku, prsu)
  • ledviny a hypertenze

Klinika

  • chronické selhání ledvin nemusí mít až do velmi pokročilých stádií žádnou klinickou symptomatologii, bývá často zjištěno náhodně
  • uremický syndrom – objevuje se až při poklesu GFR pod 10% a je projevem poškození řady orgánů změnami vnitřního prostředí a metabolismu, ke kterým dochází v souvislosti s terminální fází chron. selhání ledvin
  • těžká anémie (deficit erytripoetinu) – pozvolný rozvoj – adaptace nemocného (ICHS- angina pectoris)
  • porucha funkce leukocytů – zvýšený sklon k infekci
  • porucha funkce destiček – zvýšený sklon ke krvácení
  • renální kostní choroba – důsledek hyperfosfatémie, hypokalcémie, deficit kalcitriolu
  • kardiovaskulární komplikace (více jak 50% úmrtí) – akcelerace arteriosklerózy, rozvoj hypertrofické a dilatační kardiomyopatie
  • neurologické komplikace – uremická encefalopatie (poruchy vědomí, křeče, cerebrovaskulární komplikace, syndrom periferní obrny – parestézie, křeče, syndrom neklidných nohou)
  • terminální fáze – anorexie, nauzea, krvavé průjmy

Terapie

  • konzervativní
  • spočívá v ovlivňování metabolických odchylek cestou dietní a madikamentózní
  • postačuje je Kreat. 500-600
  • pak dialýza, transplantace

 

Akutní selhávání ledvin

  • charakterizuje náhlý, nezřídka přechodný pokles funkce ledvin, které nedovedou udržovat normální složení vnitřního prostředí organismu ani za bazálních podmínek
  • k manifestaci ASL dochází ve všech klinických situacích, které jsou provázeny náhlým poklesem GFR
  • obvyklým doprovodným fenoménem ASL je oligurie (diuréza pod 180ml/m2/24h)

Podle převažující iniciální příčiny se ASL rozděluje na formu:

Prerenální

  • 55%
  • nedostatečná perfúze normální tkáně ledvin

Patogeneze

  • je způsobena hypoperfúzí ledvin (nutriční část renální perfúze je dostatečná)
  • jde o funkční postižení s možností rychlé reparace stavu po obnovení adekvátního krevního průtoku

Etiologie

  • hypovolémie (krvácení, průjem, zvracení, diuretika, osmotická diuréza při DM, sekvestrace do třetího prostoru . pankreatitis)
  • nízký srdeční výdej (postižení myokardu, chlopenní vady, arytmie)
  • systémová vazodilatace (sepse, anafylaxe, anestézie)
  • bilaterální obstrukce renálních cév (AT, trombóza, embolie, aneurysma)
  • selhání intrarenální autoregulace

Klinika

  • dle etiologie – obecně výrazná žízeň, ortostaticcká hypotenze, tachykardie, snížená náplň krčních žil, suché sliznice, snížený turgor kůže, chladné a promodralé akra, pokles tělesné hmotnosti, snížení diurézy
  • kritéria selhávání ledvin
  • nízké CVT

Terapie

  • terapie vyvolávající příčiny

Renální selhávání ledvin

  • 40%
  • morfologické postižení parenchymu ledviny

Patogeneze

  • tento typ renálního selhání je důsledkem přímého poškození renálního parenchymu

Etiologie

  • ischemická ARS – vzniká v důsledku těžkém protrahované ischémie se snížením nutričního přítoku, kdy dochází k morfologickému poškození ledvin
  • nefrotoxické ARS – vznikají po podávání neurotoxických léků (ATB, aminoglykosidy a sulfonamidy, cytostatika cisplatina a metotrexát, radiokontrastní látky), rabdomyolýza (traumata, svalová ischémie, inkompatibilní transfúze), intrarenální obstrukce (oxalátová neuropatie – otrava etylenglykolem Fridex)

Klinika

  • iniciální fáze – ledviny jsou vystaveny inzultu, v této fázi lze ještě vše zvrátit či alespoň limitovat oligoanurii úpravou perfúze ledvin nebo eliminací neurotoxických látek, symptomatologicky jsou otoky (DKK, sakrálně, periorbitálně), plicní edém, laboratorně nárůst K (arytmie)
  • rozvinuté ARS – oligoanurie trvající 7-14 dní (hyperhydratace, acidóza, vysoké K)
  • reparace ARS – postupný návrat renální funkce

Projevy

  • dle etiologie, obecně teploty, svědivý exantém, hypertenze, projevy zánětu

Terapie

  • infuzní roztoky,
  • diuretika (klíčová,osmotická)
  • dieta (limitace proteinů)
  • dialýza
  • kontinuální metody
  • transplantace

Postrenální selhávání ledvin

  • 5%
  • obstrukce močových cest

Patogeneze

  • tento typ renálního selhávání je důsledkem oboustranné obstrukce močových cest

Etiologie

  • obstrukce ureteru (konkrementy, tumor, útlak z okolí)
  • obstrukce močového měchýře (konkrementy, tumor, velká krevní koagula, prostata)
  • obstrukce močové trubice (striktury, fimóza)

Klinika

  • bývá symptomatická, bolest (nad symfýzou, v bedrech – kolikovitá)

Terapie

  • terapie vyvolávající příčiny
  • konzervativní
  • chirurgická (urologická)

 

Základní diagnostická schémata

Oligurie – snížení množství diurézy/moči na 500ml/den

Anurie – snížení množství diurézy na 30ml/den

Lab. hodnoty z krve – hodnotíme GFR

  • urea muži 2,8-8 ženy 2-6,7
  • vzestup při – selhávání ledvin

katabolismu organismu

při zvýšeném příjmu bílkovin v potravě

  • kreatinin 44-110
  • vzestup specifický pro selhávání ledvin

 

Vyšetření moči

Močový sediment

  • u zdravého jedince ojediněle erytrocyty, leukocyty, válce
  • poškození ledvin erytrocyty hojně – hematurie

leukocyty – leukocyturie

baktérie – bakteriourie

válce

  • prerenální selhání – sediment je acelulární
  • renální selhání – hnědavé válce obsahující tabulární buňky, mikroskopická hematurie, nízká (tabulární) proteinurie (do 1g/den)

– erytrocytové válce jsou charakteristické pro akutní postižení glomerulu

– pozitivní reakce na krev a minim. erytrocytů – hemoglobinurie

– posrenální selhání – krystaly oxalátů (Fridex), pyurie, hematurie

Bílkovina v moči (proteinurie)

  • u zdravého jedince pouze minimální množství bílkoviny, které při rutinním vyšetření neprokazujeme

Stanovení osmolarity a Na, K v moči (odpady v moči)

  • Na méně než 20mmol/l, osmolarita více než 500mosmol/l – prerenální ARS (hypoperfúze ledvin, retence Na)
  • Na více než 50mmol/l, osdmolarita = 300mosmol/l – renální selhání s akutní tub. nekrózou – tabulární buňky nejsou schopny koncentrovat moč ani resorbovat Na

 

Zobrazovací metody

  • UZ – ultrazvuk, monografie
  • IVU – intravenózní vylučovací urografie s kontrastem

 

 

 

Krvácení při poranění rodidel (poranění, úrazy)

 

Krvácení z děložního čípku

  • krvácení může být různé intenzity, od kontaktního až po velmi silné krvácení
  • může vzniknout na podkladě zánětlivém, kdy je zvýšená cévní fragilita
  • dále může být způsobeno prekancerózními změnami na cervixu, dále je tu možnost výskytu po provedené elekrokoagulaci děložního čípku, kdy se začne odlučovat vytvořený příškvar a otevře drobné cévky, vyskytuje se i po provedené plastické úpravě čípku po excizi
  • terapie – podle stupně krvácení se většinou staví zavedením fibrinové pěny a současným zavedením tamponády do pochvy, podávání léků určených k zástavě krvácení (Dicynone)
  • při větším krvácení hlavně po operativních zákrocích je někdy nutné zastavit krvácení opichem
  • podle krevní ztráty je nutná náhrada krevního objemu

 

Krvácení z dutiny děložní

  • může být způsobeno funkční poruchou menstruačního cyklu (metrorhagie), nebo častější krvácení v krátkých intervalech po sobě (polymenorea) nebo silné krvácení v období očekávaných menses (menorhagie)
  • dále se může jednat o ovulační krvácení a krvácení při hormonální antikoncepci
  • většinou při tomto krvácení nemívá pacientka teplotu
  • další příčinou krvácení může být zánět děložní (endometritis)
  • může se také jednat o benigní nádorová onemocnění (myom, polyp) nebo nádorové onemocnění (karcinom děložní)
  • diagnostika – podrobná anamnéza, gynekologické vyšetření, palpační a ultrazvukové vyšetření, laboratorní vyšetření, kyretáž dutiny děložní
  • terapie – podle intenzity krvácení a celkového stavu podávání uterotonik, haemostyptik
  • při zánětu je nutné zabránit dalšímu šíření infekce, podat ATB

 

Krvácení do dutiny břišní z adnex

  • příznaky – jednostranné bolesti v podbřišku v polovině cyklu, nevolnost, nucení na zvracení, bolesti pod lopatkou, peritoneální příznaky, tachykardie
  • jedná se většinou o krvácení při prasklé ovariální cystě z prasklého folikulu a z prasklého varixu
  • jednostranné bolesti silného rázu po vynechání menses a vaginální špinění – možnost mimoděložního těhotenství
  • terapie – vyplývá z klinického průběhu a naléhavosti, důležité je tišení bolesti, doplnění krevního objemu, uložení pacientky do zvýšené polohy, v případě nutnosti operační řešení

 

Mimoděložní těhotenství

  • dochází k uhnízdění plodového vejce mimo dělohu (vejcovod, vzácně ovarium, omentum)
  • příznaky – amenorhea s následným opožděním a slabým krvácením, abdominální nebo pánevní bolest, rezistence a palpační bolestivost v oblasti postižených adnex, nejisté známky těhotenství, bolest pod lopatkou jako následek dráždění bránice krvácením do dutiny břišní
  • Solovjevův příznak – sraženou krev v Douglasově prostoru je možno nahmatat jako kousky vrzajícího sněhu
  • u pokročilejšího stavu peritoneální příznaky, hemoragický šok
  • terapie – operační řešení, náhrada krevních ztrát

 

Salpingitis, adnexitis

  • onemocnění je způsobeno infekcí vejcovodu, nejčastěji způsobená neléčenou infekcí z dolních oblastí genitálu
  • je provázeno bolestí v podbřišku, někdy na obou stranách, s teplotou, někdy i s příznaky peritoneálního dráždění, nauseou, meteorismem, zvýšením pulsu
  • při palpaci lékař hmatá silně bolestivou rezistenci na obou stranách děložních
  • pro správné určení diagnózy je nutné ultrazvukové vyšetření
  • terapie – ATB, analgetika

 

Pelveoperitonitis

  • jedná se o rozšíření zánětu adnex na pobřišnici malé pánve
  • příznaky – celková schvácenost, teploty
  • dojde-li k prasknutí tubo-ovariálního abscesu, pak celkový stav pacientky vzniká náhle za akutních příznaků peritoneálního dráždění
  • terapie – většinou konzervativní, permanentní infúzní léčba, ATB, analgetika, klid na lůžku

 

Peritonitis

  • vzniká při pozdní a nedostatečné léčbě infekce s adnex nebo z malé pánve, může být také jiného původu, nejenom gynekologického
  • příznaky – prudké bolesti břišní, opakované zvracení, teploty, meteorismus, peritoneální napětí stěny břišní, tachykardie, celková schvácenost, ileózní stav
  • terapie – klid na lůžku, ATB, analgetika, infúzní terapie, většinou připadá v úvahu včasné operativní řešení

 

Porodnictví – neodkladné stavy

 

 

Hlavním symptomem pro akutní stavy v porodnictví je krvácení. Pro krevní ztráty v porodnictví je charakteristické:

  • krevní ztráta je náhlá a velká
  • krevní ztrátu lze jen špatně odhadnout
  • je zvýšené riziko hemoragického šoku
  • možnost krvácení do retroperitonea, do malé pánve

 

Včasné rozpoznání a odhad krevní ztráty jsou základními předpoklady pro příznivé vyřešení situace. Rychlá substituce krevních ztrát sníží pravděpodobnost vzniku DIC. Porodnický tým musí co nejrychleji diagnostikovat a zastavit krvácení. Anesteziologický tým musí všemi prostředky resuscitovat oběh, zajistit tkáňovou oxygenaci. Důležité je také dostatečné vybavení pracoviště. Komplikace v těhotenství spojené s krvácením, nebo s přítomností EPH gestozy vedou k předčasnému ukončení těhotenství. Za předčasný porod je považováno ukončení těhotenství mezi 24-37. týdnem. Do 32. týdne těhotenství by mělo být ukončeno na pracovišti se specializovanou JIP pro novorozence. Mezi 32. -37. týdnem v zařízení s intermediální péčí pro novorozence¨.

 

Léčba hemoragického šoku

  • obnovení objemu cirkulující krve
  • obnova koncentrace hemoglobinu
  • léčba a prevence poruch koagulace
  • definitivní léčba vyvolávající příčiny

 

Akutní péče vyžaduje

  • zajištění dvou přístupů do periferního žilního řečiště silnými kanylami
  • katetrizace močového měchýře
  • laboratorní vyšetření
  • monitorování tlaku, tepu
  • oxygenoterapie
  • při závažných krevních ztrátách je třeba zavést centrální žilní katétr a doplňování objemu řídit podle hodnot centrálního žilního tlaku

 

Nejčastější příčiny krvácení před porodem

Abrupce placenty (předčasné odloučení placenty)

  • příčiny – krátký pupečník (během porodu), po úrazu
  • příznaky – abdominální bolest, krvácení, zvýšený děložní tonus, koagulopatie, tíseň plodu
  • terapie – indikace k císařskému řezu

Placenta praevia

  • při vývoji placenta praevia hraje roli poškození endometria záněty a opakovanými těhotenstvími, interrupce a kyretáž v anamnéze
  • diagnóza bývá většinou stanovena před klinickými příznaky ultrazvukem
  • může se projevit již ve třetím a čtvrtém měsíci
  • příznaky – krvácení, které způsobuje částečné odlučování placenty od stěny dělohy v dolním děložním segmentu, krvácení začíná záhy, není prudké, ale opakuje se, krev je červená čerstvá
  • malé krvácení ohrožuje plod, velké plod i ženu
  • terapie – indikace k císařskému řezu

Potrat

  • může proběhnout jednodobě – potratí se celé plodové vejce, nebo dvoudobě – kdy plodové vejce pukne, potratí se pouze plod sám nebo plod v amniovém obalu a zbytek plodového vejce je vypuzen druhotně
  • potrat probíhá ve třech dobách (po čtvrtém měsíci těhotenství)
  • probíhá jako porod s otevíráním hrdla, vypuzením plodu a nakonec vypuzením plodových obalů
  • časný potrat se ohlásí bolestmi a krvácením
  • potrat pozdní začíná bolestmi, pak odteče plodová voda
  • později je vypuzen plod a nakonec plodové obaly
  • hrozící potrat – hrdlo není zkrácené, zevní branka není pootevřená a hlavním příznakem je krvácení
  • začínající potrat – hrdlo zkrácené, zevní branka pootevřená, příznakem jsou bolesti, bylo-li již vypuzeno plodové vejce celé, je potrat kompletní, je-li část plodového vejce zadržena v dutině děložní, je potrat inkompletní
  • terapie – rychlá doprava na porodnické oddělení, v případě krvácení zajištění periferního žilního přístupu, ve stádiu hrozícího potratu a začínajícího potratu přísný klid na lůžku, u již probíhající potratu a silného krvácení je nutné těhotenství ukončit
  • je nutná revize dutiny děložní, podle velikosti krevní ztráty nutná substituce
  • komplikace potratu – zvýšené teploty až horečky jsou známky infekce, potrat je označován za febrilní, infekce zasahuje plodové vejce, obaly, po jejich vypuzení i děložní sliznici, tyto infekce jsou závažné, hrozí sepse, nutná aplikace ATB a revize dutiny děložní

 

Nejčastější příčiny krvácení během porodu

Ruptura dělohy

  • bývá méně častá, většinou u porodů po předchozím císařském řezu, může nastat i urgentní stav se smrti plodu, je pravděpodobný vznik hemoragického šoku
  • k ruptuře může dojít i v těhotenství, příčinou je zvýšený intrauterinní tlak
  • příznaky – neurčitý tlak, bodnutí v břiše, plod se může dostat částečně do dutiny břišní – jeho části mohou být hmatné pod břišní stěnou (mimo dělohu)
  • ruptura děložní během porodu vzniká v důsledku zvýšeného intrauterinního tlaku za kontrakční činnosti, vyskytne-li se překážka postupu naléhající části (zúžená pánev a kefalopelvický nepoměr)
  • nejčastějším místem ruptury je roztažený a ztenčený dolní segment
  • trhlina obvykle vzniká na boku a je podélná (podél hran děložních), příčné trhliny bývají vzácné

 

Nejčastější příčiny krvácení po porodu

Poporodní krvácení

  • ztráta vyšší než 500 ml krve – patologická ztráta
  • ztráta vyšší než 100 ml krve – ztráta život ohrožující
  • příčiny krvácení – krvácení na základě atonie děložní

– krvácení z porodních cest

– krvácení při špatně se odlučující placentě

– krvácení z poruchy koagulace (DIC)

  • prognóza a úspěšná léčba závisí na včasné diagnóze

Atonické krvácení

  • dochází k němu na konci třetí doby porodní a v poporodním období
  • po odloučení lůžka nedochází k následnému stahování dělohy
  • stěna děložní je chabá, při zatlačení na fundus dochází ke krvácení a odchodu koagul
  • terapie – intravenózní podání oxytocinu, aplikace methylergometrinu, lehká a šetrná masáž dělohy, operační řešení

Poruchy odlučování placenty

  • pokud se placenta neodloučí i přes aplikaci uterotonik do jedné hodiny po porodu, jedná se o poruchu odlučovacího mechanismu placenty
  • terapie – manuální vybavení placenty

Placenta accreta, increta, percreta

  • diagnóza – nebývá stanovena před porodem, při pokusech o vybavení placenty accreta dochází k velké krevní ztrátě, protože placenta vzrůstá do myometria
  • manuální vybavení není možné, správným postupem je v tomto případě hysterektomie

Pozdní poporodní krvácení

  • nad 24 hodin po porodu, důvodem jsou placentární residua v dutině děložní, někdy se projeví až po propuštění z porodnice, krvácení může být velmi silné
  • terapie – rychlý převoz na gyn.-por. oddělení, zajištění žilního přístupu, revize dutiny děložní

 

U každého gynekologického a porodnického krvácení je nutné: řádně odebrat anamnézu, zajistit žilní přístup, hradit krevní ztráty, sledovat krevní tlak, puls, rychlý převoz do nemocnice.

 

EPH gestóza

  • většinou se vyskytuje po 20. týdnu těhotenství u primigravidid
  • 3 příznaky – E-edém, P-protienurie, H-hypertenze

 

U těžké preeklampsie, kdy krevní tlak přesahuje hodnoty 160/110 jsou časté bolesti hlavy a poruchy vidění. Jsou přítomné otoky obličeje, dolních a dolních končetin

 

Eklampsie

  • záchvatovitý konvulzivní stav, který vzniká jako následek neléčené nebo špatně léčené těžké preeklampsie
  • k emplamptickému záchvatu může dojít i 24 hodin po porodu
  • eklampsie vzniká náhle, výrazně zhoršuje riziko pro matku i plod a mizí s ukončením těhotenství
  • terapie preeklampsie – sedativa, infuzní terapie, MgSO4 – antikonvulzivní účinek, antihypertenziva
  • terapie eklamptického záchvatu – udržet volné cesty dýchací, oxygenoterapie, zamezit poranění matky, léčba křečí (sedativa, MgSO4), nutné ukončení těhotenství

 

Fyziologie a terminologie nervového systému:

  • CNS je řídící a spojovací systém uvnitř organismu, mezi jeho hlavní funkce patří:
  • Dráždivost
  • Vodivost
  • Schopnost koordinace
  • základní stavební jednotkou je neuron, který se skládá z:
  • těla neuronu (obsahuje jádro, ribozomy, lysozomy, endoplazmatické retikulum), zajišťuje proteosyntézu a sestavování proteinových komplexů
  • axonu (odstředivého výběžku), obvykle je na každém neuronu jeden, přenáší vzruchy od těla buňky
  • dendritů (dostředivých výběžků), kratší než axony, vybíhají z jedné buňky v hojném počtu, přijímají signály ze senzorických buněk nebo axonů jiných neuronů a vedou je do těla buňky
  • synapse – místa komunikace neuronů s jinými buňkami

 

  • reflex, je základní činnost, zajišťuje ji reflexní oblouk (receptor → dostředivé vlákno → ústředí → odstředivé vlákno → výkonný orgán)
    • monosynaptický
    • polysynaptický
    • míšní
    • kmenový
    • korový
  • receptor je zakončení nervů, které převádějí podněty na vzruchy (většinou se jedná o chemoreceptory)
    • proprioreceptor (svalová vřetena – v kloubech)
    • exteroreceptor (vjemy z venku)
    • interoreceptor (vjemy vnitřní – ze srdce)

Ústřední nervstvo

      1. mícha – navazuje na prodlouženou míchu, skládá se z šedé hmoty (neurony, střední část míchy) a bílé hmoty (plášť míchy, podpůrné buňky, provazce míšní, spojení mezi CNS a periférií), přední mícha (řídí hybnost těla – bederní a křížový segment, vyprazdňování, topořivost tělesa, při postižení nepohyblivost, inkontinence)
  • vegetativní reflexy zabezpečují klidové napětí ve svalech a jednoduché svalové pohyby především obranného charakteru

 

2) mozek – skládá se z:

  • prodloužené míchy – v zadní jámě lební, má tyto centra dýchání, řízení krevního tlaku, regulace srdeční činnosti a reflexy sací, polykací, kašlací, slinění, kýchání, zvracení – při porušení = zástava dýchání)
  • zadní mozek – zadní jáma lební, most (obkružuje dolní plochu prodloužené míchy) a mozeček (kryje shora prodlouženou míchu), má vliv na kosterní svalstvo, vzpřímenou polohu a koordinaci pohybů
  • střední mozek – mezi mostem a hemisférami mozku, na dolní část jsou stonky (bílá hmota, nervové dráhy), na horní části čtverhrbolí (šedá hmota, jsou zde zrakové reflexy = pohyby očí a sluchové reflexy = pohyby těla za zvukem), Sylviův kanálek (spojení 4 a 3 komory mozkové)
  • mezimozek – na spodině mozku, uprostřed je 3. komora mozková, je tvořen párovým talamem (velké jádro nervových buněk, kontrola, propouštění a tlumení senzitivních vzruchů) a nepárovým hypotalamem (hypotalamická jádra, na úzké stopce zavěšena hypofýza)
  • přední mozek – je rozdělen na 4 laloky (čelní, spánkový, temenní a týlní), ve spodní části je čichové centrum, na povrchu je šedá hmota (gyry = závity) a uvnitř je bílá hmota (vlákna a kelózní těleso = vlákna spojující obě hemisféry)
  • kůra mozková – nejvyšší řídící centrum, neurony jsou seskupeny do funkčních okrsků (analyzátorů), centrum motorické (vůlí ovládané pohyby), kožní citlivosti (zakončení dráhy vzruchů bolesti, tepla, chladu, tlaku a dotyku), zrakový (syntéza obrazů), sluchový a vestibulární (dráha sluchu, polohy a pohybu těla) a čichový (vlákna čichové dráhy)

 

3) hlavové nervy

    1. čichový (nervus olfactori)
    2. zrakový (nervus opticus)
    3. okohybný (nervus oculomotorius)
    4. kladkový (nervus trochlearis)
    5. trojklanný (trigeminus)
    6. odtahující (abducens)
    7. lícní (nervus facialis)
    8. sluchově rovnovážný (nervus vestibulocochlearis)
    9. jazykohltanový (nervus glossopharyngeus)
    10. bloudivý (nervus vagus) – inervace hlavového svalstva, GIT, dýchacího systému a myokardu
    11. přídavný (nervus accessorius)
    12. podjazylkový (nervus hypoglossus)

 

Periferní nervstvo

1) míšní nervy

      • senzitivní – vlákna dostředivá, přenos pocitů od receptorů do centra, spinální ganglia (buňky se senzitivními výběžky, uložení mimo CNS, zadní míšní kořeny)
      • motorické – vlákna odstředivá (eferentní), odpověď ke svalů, pohyb, přední míšní kořeny, při jejichž přetětí dojde k poruchám hybnosti

 

2) vegetativní nervy

  • výběžky buněk v CNS (přenos do hladké svaloviny a žláz), prahová hodnota podnětu (nejnižší možné dráždění, které je schopno navodit nervový vzruch
  • inervace vnitřních orgánů (sladění, přežití, mobilizace, periferní charakter = centrum je v hypotalamu)
  • automaticky zajišťuje funkci srdce (myokard), hladkého svalstva a žláz

 

      • sympatikus – obrana, útok, mobilizace, aktivita (mydriáza, vasokonstrikce, TK, tachykardie, sepětí svěračů), chemický přenašeč vzruchu je noradrenalin
      • parasympatikus – útěk pryč, relaxace, vyvážení (myóza, pocení, bradykardie, TK, uvolnění svěračů), chemický přenašeč vzruchu v posledním úseku je acetylcholin

 

Na 1. motoneuronu vzniká centrální paresa (mozek+mícha), první křížení je na pyramidové dráze (hemiparesa), na 2. motoneuronu vzniká periferní paresa (periferní obrna, omezený pohyb, ochablost končetin).

Poruchy vědomí

Vědomí:

  • je stav mysli, jehož základem je bdělost, která je předpokladem dalších stránek vědomí (pozornost, orientace, myšlení, aj.)
  • mezi základní ukazatele patří:
  • bdělost (vigilita) – vyjadřuje kvantitativní stránku vědomí
  • jasnost (lucidita) – vyjadřuje kvalitativní stránku vědomí
  • idiognosie (uvědomění si sebe sama) – diferenciace okolí
  • změny stavu vědomí označujeme jako poruchy vědomí, jež mohou být vyvolány různými příčinami:
  • mozkolebeční poranění, nádory, infekce, netraumatické krvácení
  • intoxikace, fyzikální vlivy (alkohol, léky, hypotermie, hypertermie, ..)
  • metabolické příčiny (jaterní selhání, urémie, diabetické koma, těžká dehydratace, ..)
  • kardiovaskulární poruchy (šokové stavy, arytmie, CMP, ..)
  • psychiatrická onemocnění

 

Dělení poruch vědomí:

1) kvalitativní poruchy

  • poruchy lucidity, jsou charakterizovány dezorientací místem, časem a osobou, poruchou myšlení nebo jednání, udržuje se normální stav vědomí, ale obsah vědomí, jeho jasnost je změněna
  • kvalitativní poruchy se dělí na :
  • amence (zmatenost) – nesouvislé myšlení, z něho pramenící bezradnost, nejistota, poruchy orientace, jde o stav vleklý, kolísavé intenzity, na proběhlý stav bývá ostrůvkovitá amnézie (výpadek paměti)
  • delirium – nesouvislé myšlení, provázené neklidem, poruchou orientace, poruchami vnímání (nejčastěji zrakovými halucinacemi nebo iluzemi), bludy bývají přítomny ojediněle a jsou jen přechodného, prchavého rázu, delirium má kratší trvání než amence, je známkou hlubší poruchy vědomí a na proběhlý stav je rovněž amnézie, někdy se jedná o kombinaci (amentně – delirantní stavy), častá u starých jedinců, v důsledku různé zátěže (dehydratace, infekce), kdy dochází k dekompenzaci mozkové perfúze a mozkové hypoxii
  • mrákotný stav (obnubilace) – kvalitativní porucha vědomí, při níž postižený jedinec jedná bez kontroly svého vědomí a na své jednání si nepamatuje (může se chovat agresivně, jindy převládá automatické neúčelné jednání, např. u epilepsie)

 

2) kvantitativní poruchy

  • poruchy vigility, představují snížení bdělého stavu různého stupně od lehkého útlumu až po hluboké bezvědomí
  • užívá se rozdělení:
  • somnolence – ospalost patologického rázu, nemocného lze slovním podnětem probudit, jeho reakce jsou zpomalené, ale je schopen slovní komunikace, odpovídá s latencí
  • sopor – spavost je hlubší, nemocného nelze probudit slovním podnětem, jedinec reaguje na silnější podněty (bolestivá stimulace), komunikace výrazně vázne, spíše odpověď jen zamručením, obranným pohybem, grimasou
  • koma – bezvědomí, nemocný není schopen komunikace
  • synkopa (mdloba) – náhlá, přechodná, krátkodobá ztráta vědomí způsobená poruchou prokrvení CNS (např. působením zvýšené teploty většinou v kombinaci s delším stáním, při rychlé vertikalizaci)

 

3) apalický syndrom

  • soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry (pallia) při zachované funkci mozkového kmene, patří k decerebračním syndromům
  • příčinou může být déletrvající hypoxie kůry (šok, intoxikace CO, déle trvající resuscitace, mozkový edém), který vzniká následkem vícečetného, rozsáhlého poškození kůry mozkové (těžká traumata, anoxie po zástavě srdeční, apod.)
  • bezvědomí je různého stupně, charakteristické je coma vigile, kdy má pacient otevřené oči (občas polknutí, šeptání), ale nereaguje na okolí, jsou přítomny poruchy vitálních funkcí, mohou být křeče, parézy, inkontinence
  • apalický syndrom může trvat různě dlouho a zvláště mladí lidé se mohou uzdravit, třebaže trvá již několik let

 

4) Locked in syndrom (syndrom Monte Cristo)

  • syndrom arteria basillaris = deeferentační stav (vnímá okolí, kromě zachovalé okulomotoriky zcela paralyzován)
  • při uzávěru a. basillaris (vede okysličenou krev do mozkového kmene), Willisův okruh je jediný systém, který zásobuje krví mozkový kmen je pacient ohrožen na životě, selhává oběhově i ventilačně

 

Diagnostika a léčba:

  • odebrání anamnézy (nemocný, příbuzní, svědci události, …), asistence lékaři
  • odběry biologického materiálu a aplikace léčiv dle ordinace lékaře
  • monitorace vitálních funkcí a jejich záznam do dokumentace
  • monitorace GCS, reakce a velikost zornic a stavu nemocného, další vyšetření CT, RTG, apod., zavedení a monitorace ICP
  • odstranění příčiny poruchy vědomí, resuscitační péče a specifická léčba vyvolávající příčiny

 

Specifika terminologie:

    • afázie – úplná fatická porucha
    • anizokorie – nestejně široké oční zornice
    • dysfázie – částečná fatická porucha, řeč není plynulá
    • dyskineza – nepravidelný, poměrně rychlý, opakující se abnormální pohyb
    • dystonie – pomalý, tonický, často intenzivní abnormální pohyb
    • meningeální syndrom – reflexní svalové spasmy, způsobující ztuhnutí šíje, opistotonus, omezující předklon hlavy, celková přecitlivělost, cefalea a zvracení
    • mioza – zúžení zornic
    • mydriáza – rozšíření zornic
    • nystagmus – rychlé, rytmické záškuby očí
    • parestezie – brnění, mravenčení
    • paréza – částečné ochrnutí
    • plegie – úplné ochrnutí
    • rigidita – ztuhlost

 

Ošetřovatelská péče:

  • pacienti s poruchou vědomí jsou plně odkázáni na péči a pomoc druhé osoby
  • průběžně monitoruje vitální a neurologické funkce
  • důležité je uložení pacienta do správné polohy a zabránění riziku vzniku komplikací
  • sestra sleduje, hodnotí a kontroluje:
  • dýchání (kvalitu, frekvenci, pravidelnost, SaO2, průchodnost DC)
  • poruchu vědomí (dle GCS)
  • reakci zornic (na osvit, velikost, tvar, vše ve srovnání s druhým okem))
  • kardiovaskulární systém (puls, TK)
  • stav hydratace a výživy (přívod tekutin a živin)
  • stav kůže a sliznic, tělesnou teplotu, vyprazdňování (hygienická péče)
  • celkový stav a projevy pacienta
  • komunikaci a kontakt s pacientem, s rodinnými příslušníky
  • péče o invazivní vstupy, zajištění bezpečnosti pacienta
  • rehabilitační léčbu

 

Sestra komunikuje i s pacientem v hlubokém bezvědomí, nikdy nekomentuje zdravotní stav pacienta na pokoji nemocných !!!!

 

 

Syndrom nitrolební hypertenze:

  • vzniká při expanzivních nitrolebních procesech (intrakraniální nádory, hematomy, ischémi, mozkový edém, mozkové herniace, hydrocefalus)

Příznaky:

  • cefalea nereagující na analgetika, cerebrální zvracení, vertigo
  • porucha vědomí, ložiskové příznaky, hypoventilace

Léčba:

  • drenážní poloha (polohování, transport – polosed 30°)
  • léčba neklidu, úzkosti, bolesti a specifických příznaků (hypertenze, tachykardie, poruchy srdečního rytmu), kortikoidy
  • osmoterapie (přesun tekutiny do vaskulárního kompartementů = Manitol)
  • hyperventilace (cíl dosažení hyperkapnie → vasokonstrikce)
  • „odlehčovací výkony“ = zevní komorová drenáž, lumbální drenáž, dekompresní kraniektomie

 

 

Oběhové poruchy mozku

CMP (cévní mozkové příhody)

 

  • mezi oběhové komplikace patří hypotenze (nutná léčba koloidy), kardiální zástava (KPCR, sympatomimetika, monitorace TK a vitálních funkcí)
  • hypertenze v reakci na stres (nesnižovat příliš rychle!!!), abnormality srdeční funkce (trigger arytmií, tachykardie, bradykardie)

 

Příčiny:

– jsou ischemické nebo hemoragické, poměr je 9 : 1 (kdy se v 90% vyskytují ischémie a v 10% krvácení)

  • ischemie – arterioskleróza, hypertenze, embolie, přímé trauma cév krku nebo IC, hyperkoagulace, vaskulopatie, metabolické choroby
  • hemoragie – spontánní krvácení (aneurysma, tumory, vaskulopatie), hypertenze, krvácivé diatézy, traumata

 

Hemoragie:

  • mezi nejčastější hemoragické oběhové poruchy patří Subarachnoideální krvácení
  • vyskytuje se ve 4 – 5 % ze všech krvácení, je typickým urgentním stavem v neurologii (mortalita tohoto onemocnění je 5 – 10 %, při provalení do komor nebo plicním edému)

Příznaky:

  • náhlá, krutá cefalea, meningeální syndrom, zvracení
  • porucha vědomí kvalitativního nebo kvantitativního typu, někdy se vyskytuje epiparoxysmus, ložisková symptomatologie
  • po 48 hodinách dochází k vasospasmům mozkových cév, tento stav se nikdy nesmí operovat hrozí ischémie okolní tkáně

Diagnostika:

  • anamnéza, laboratorní vyšetření, neurologické vyšetření
  • CT, likvor, angiografie, dopplerovské USG, TCD (transkraniální dopplerovská sonografie)

Léčba:

  • základním postupem je resuscitační péče (A, B, C), monitorace vitálních funkcí drenážní poloha
  • symptomatická léčba, všeobecně prospěšná terapie, adekvátní výživa
  • časná rehabilitace
  • CT mozku (NMR, USG), krevní odběry, neurologické vyšetření
  • další léčba následuje až po provedení CT
  • trombolýza ?
  • operační řešení
  • konzervativní postup

 

Ischemické ikty:

  • v 90 % jsou příčinou všech oběhových poruch
  • vyskytují se ve formě přechodné TIA (tranzitorní ischemická ataka), kde příznaky vymizí do 6 hodin nebo plně dokonané CMP
  • vznikají uzávěrem tepen a to buď:
  • arteria cerebri media (ACM) – teritoriální infarkt (kardioembolizační stenoza nebo okluze ACI, disekce ACI – arteria carotis interna), expanzivní chování, porucha vědomí, respirační problémy, diagnostika CT a TCD
  • arteria basillaris a arteria vertebralis – 95 – 100% úmrtnost (stenóza, trombóza, embolizace), hypoperfuze bez poruchy vědomí, nausea, vomitus, diagnostika CT (dense artery sing)

 

Léčba:

  • základním postupem je resuscitační péče (A, B, C), monitorace vitálních funkcí drenážní poloha
  • symptomatická léčba, všeobecně prospěšná terapie, adekvátní výživa
  • časná rehabilitace
  • CT mozku (NMR, USG), krevní odběry, neurologické vyšetření
  • další léčba následuje až po provedení CT
  • trombolýza ?
  • operační řešení
  • konzervativní postup

 

trombolýza, tromboplastika:

  • mezinárodní registr SITS, protokol, NIHSS – iktové jednotky a aktová centra
  • systémová (intravenózní) – do 3 hodin od začátku potíží
  • lokální (intraarteriální) – do 6 až 12 hodin od začátku potíží
  • kombinovaná
  • další neuroradiointervence
  • Merci katetr
  • Stenty

 

 

Infekce CNS

  • viz. otázka neuroinfekce
  • purulentní meningitis, mozkový abces, herpetická meningoencefalitis, boreliosa, encefalitis

 

Akutní spinální stavy a míšní léze

  • traumata, maligní nádorový proces, benigní expanze, transverzální myelitis (příčný zánět), abscesy, hematomy
  • akutní svalová slabost, poly-dermatomyozitida, periodická obrna, rabdomyolyza (Guillain – Barré)

 

 

 

 

Myastenia gravis

  • autoimunitní onemocnění protilátek proti nikotinovému Acetylcholin receptoru na postsynaptické membráně příčně pruhovaného svalu
  • postižení na nervosvalové ploténce, porucha přenosu mezi nervy a svaly,kdy sval není schopný opakovaně se stáhnout (acetylcholin)
  • má akutní stavy (myastenická, cholinergní nebo smíšená krize)

Příznaky:

  • svalová slabost vázaná na svalovou zátěž, denní dobu, chlad, ostré světlo s predilekcí na okohybných svalech
  • diplopie, ptosa, žvýkací a polykací poruchy, naso a rhinolalie
  • slabost krčních a pletencových svalů v opakovaných pohybech (nemusí být striktně symetrické)
  • při progesy (vystupňování nemoci) oslabení činnosti dýchacích svalů, neschopnost odkašlat, změna charakteru řeči (nádechy neobvykle), tachypnoe

Diagnostika:

  • svalové testy (Gorelik, Seeman, facies myastenica)
  • klinika, anamnéza
  • EMG (RS), CT nebo NMR mediastinu (thyom???), acetylcholinový receptor
  • v dif. Dg. se musí vyloučit Lambert-Eaton syndrom (kořenový syndrom, malobuněčný plicní ca), presynaptická porucha při EMG, botulismus

 

Myastenická krize:

  • je u pacientů s dekompenzací léčené MG, kde nedochází ke zlepšení myastenických příznaků po imunosupresi ani podání inhibitorů acetylcholinesterázy
  • akcentují se cholinergní příznaky, vyvíjí se dechová nedostatečnost

Léčba:

  • vysadit medikaci !!!
  • 5x po sobě jdoucí plasmaferéza (čištění krve)

 

Cholinergní krize

  • projevuje se na GIT průjmy, tenesmy a zvracením
  • bradykardií, pocením, bronchiální hypersekrecí, hypersalivace
  • bifaciální paresa a dysfagie (masivní vytékání slin, riziko aspirace !!!)

Léčba:

  • plazmaferéza, výjimečně IVIG

 

Terminální stádia neléčitelných stavů

  • degenerativně nebo geneticky podmíněné choroby
  • dekompenzace bulbární dysfunkce (polykání a udržení volných DC)
  • ALS, spinální svalové atrofie, myopatie

Nepřipravenost lékařů, pacientů i rodin na otevřenou komunikaci o léčebných variantách a infaustním průběhu nemoci !!!!!!

Křečové stavy

 

  • mezi křečové stavy řadíme epilepsii, Crampi a křeče z únavy (tonická křeč), tetanické křeče, hyperventilační tetanie,metabolicky podmíněné, spasticita s nasedajícími klony (mozkové trauma), intoxikace křečovými jedy (drogově závislý)
  • vyskytují se i záchvatovitá onemocnění, která nemusí být křečovými stavy (např. kardiogenní synkopy, kolapsové stavy, metabolicky podmíněné – DM, tyreotoxikóza, cerebrální hypoperfuze, narkolepsie, katalepsie, intoxikace

 

Epilepsie:

  • je jedním z nejčastějších neurologickým onemocněním
  • mezi příčiny dle četnosti lze zařadit sublimitní hladina AED, chronická strukt. léze, CMP, metabolické rozvraty, vztahy k alkoholu, hypoxie a anoxie, tumor CNS, infekce a jiné (předávkování drogami, trauma, ..)
  • epileptický paroxysmus probíhá jako:
  • konvulzivní (tonicko-klonický, tonický, klonický, myoklonický) GM – grand mal
  • nekonvulzivní (absence status, petit mal status, SW stupor, pyknoleptický status)
  • parciálníelementární (motorický, senzitivní, adverzivní, epi. partialis), unilaterální (Jacksonský, hemiklonický), komplexní (konfuze a fugy, temporální SE, PM SE)

 

Diagnostika:

  • objektivní anamnéza (podrobný popis od svědků záchvatu)
  • 1. záchvat = nutná hospitalizace a následná vyšetření, u léčeného epileptika (pravidelnost léků, životospráva, alkohol, spánková deprivace, …)
  • Komorbidity (další onemocnění), úraz
  • CT, EEG

 

 

GM – grand mal:

  • tonická fáze epileptického záchvatu s apnoí, flexí nebo extenzí trupu a hlavy, napětím končetin (může chybět), trvá asi 1 minutu
  • klonická fáze dramatické generalizované konvulze, stranově většinou symetrické s morzurami a hypersalivací v trvání 1 – 3 minut
  • postparoxysmální zmatenost trvá od 10 sekund po několik hodin
  • kumulované paroxysmy, status epilepticus (epileptický stav)

 

Léčba status epileptikus:

  • cílem léčby je cerebrální perfuze, ukončení klinické a EEG aktivity co nejdříve, zabránit dalším záchvatům, odhalit a odstranit příčinu, zabránit systémovým komplikacím a metabolickému rozvratu
  • udržet volné DC (event. intubace, SaO2), monitorace EKG, žilní vstup, léčiva (nekombinovat malé dávky více druhů)
  • ZERO TIME = konsensus, čas příjezdu ZS
  • 0 – 10 minut žilní vstup, monitorace TK, EKG, SaO2, aplikace 10mg Diazepamu (pokud neodezní SE do 5 minut aplikace dalších 10mg Diazepamu), transport
  • 10 – 20 minut statim odběry, trváli SE opět 10mg Diazepamu 3mg/min., nebo Epanutin 250mg rychlostí 100mg/min. (při trvání opět Epanutin 50-75mg/min.), monitorace, event.intubace a UPV
  • 20 – 45 minut pokud přetrvává SE opět podání Epanutinu do celkové dávky 1000mg a dále do celkové dávky 20mg/kg, pokud je pacient stabilní lze podat bolus midazolamu 10mg a pokračovat kontinuálně 15mg/hod.
  • antiedematózní terapie (manitol, kortikoidy)
  • parenterální antikonvulsiva
  • benzodiazepiny (diazepam, midazolam)
  • fenytoin (epanutin)
  • kyselina valproová (depakine, orfiril)

 

 

Maligní neuroleptický syndrom:

  • iatrogenní poškození, mortalita je 10 – 30 % (jako myastenická krize, hrozí smrt)
  • předávkování léky (neuroleptika, antiparkinsonika L-Dopa, fenothiaziny, tioxantiny, bromkriptin)

Příznaky:

  • hypertermie, svalová rigidita (totální imobilizace), dysfagie, dyspnoe,trizmus, blefarospasmus, dyskinézy
  • tachykardie, arytmie, výkyvy TK, psychická alterace (koma)

 

 

 

Léky:

  • benzodiazepiny (diazepam, seduxen, apaurin, midazolam)
  • opiáty (jednorázově morfin, frakcionovaně nebo kontinuálně fentanyl, sufenta)
  • neuroleptika (chlorpromazin,levopromazin, haloperidol)
  • analgetika (tramadol, nesteroidní antirevmatika)
  • osmoterapie (NaCl 3%, NaCl 10%) – k léčbě edému
  • Manitol 20% – k léčbě edému
  • kortikoidy (dexametazon 4mg a 6-12hod., až 100mg/den, methyl-prednisolon 30-250mg) – k léčbě edému
  • diuretika (furosemid, acetazolamid – přechodný efekt, závažná rizika (hypotenze, minerálová dysbalance) – k léčbě edému
  • fenothiazinová neuroleptika (plegomazin, tisercin, torecan) – proti nausee a zvracení nejpoužívanější
  • antagonisté serotoninu (ondemet, zofran, emetron, emeset, …)– proti nausee a zvracení nejúčinnější
  • antihistaminika (promethazin) – proti nausee a zvracení
  • butyrofenonová neuroleptika (haloperidol) – proti nausee a zvracení
  • prokinetika– proti nausee a zvracení
  • kortikosteroidy kombinované( antiemetické koktejly) – proti nausee a zvracení

 

Ovlivnění sympatiku:

  • symaptomimetika alfa (vasoxin, noradrenalin, hypertensin, dopamin ve velkých dávkách)
  • sympatomimetika beta (isoprenalin, asthmopent, ipradol, partusisten, dopamin v malé dávce)
  • sympatolytika alfa (dehydrobenzperidol, regitin, dibenylin)
  • sympatolytika beta (indreal, visken, trimepranol)

 

Ovlivnění parasympatiku:

  • parasympatomimetika (syntostigmin, ubretit, kalymin, acetylcholin, prostigmin)
  • parasympatolytika (atropin, robinul, bellaspon, oxyphenon)

 

 

 

 

  • očišťovací metody krve, kdy se využívá eliminační metoda (extrakorporální okruh, který prochází přes pacienta a kde je různě upravován)
  • indikací je, když organismus není schopen vyloučit:
  • škodlivé látky (endogenní – dusíkaté látky = urea, kreatinin, ionty = kalium a exogenní – jedy, léky)
  • vodu

 

Dělení očišťovacích metod:

    1. metody náhrady funkce ledvin
    2. hemoperfuze
    3. plasmaferéza, aferézy

 

Akutní selhání ledvin:

  • náhlé snížení funkce ledvin (ztráta funkčnosti ledvinového parenchymu)
  • ztráta schopnosti ledvin vylučovat odpadní produkty metabolismu má za následek neschopnost udržet normální stav vnitřního prostředí
  • snížení diurézy (oligurie až anurie), hromadění dusíkatých látek (vzestup urey, kreatininu, kalia, metabolická acidóza)
  • patologická příčina akutního selhání ledvin vede ke snížení prokrvení, tím ke snížení glomerulární filtrace a v konečné fázi ke snížení diurézy

Mechanismy:

  • prerenální – hypovolemie, šok, snížení srdečního výdeje
  • renální – hypoxémie u polytraumat, působení toxinů, akutní glomerulonefritis
  • postrenální – obstrukční příčiny (konkrement, koagulum, karcinom)

 

Indikace k zahájení dialyzační léčby:

  • laboratorní, kdy je urea 30 mmol/l, kreatinin 500 mmol/l, kalium 6 mmol/l
  • klinicky při oligurii až anurii trvající 2-3 dny, známky hyperhydratace, otoky, srdeční selhávání, edém plic, uremické příznaky (průjmy, zvracení, nechuť k jídlu, poruchy vědomí, křeče)

 

Metody funkce náhrady ledvin

  • jsou dialyzační metody, které dokáží tělo zbavit škodlivých látek vylučovaných ledvinami, nebo obojího
  • dělení je na :
    • metody pomocí mimotělního oběhu – hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace a kontinuální metody
    • metody bez použití mimotělního oběhu – peritoneální dialýza

 

Indikace:

  • akutní selhání ledvin (poškození funkce ledvin různého stupně)
  • chronické selhání ledvin (poškození funkce ledvin různého stupně)
  • intoxikace

Kontraindikace:

  • nemožnost zajištění cévního přístupu
  • mezi relativní kontraindikace patří šokové a krvácivé stavy

 

Cíle očišťovacích metod:

  • odstranit z krve dusíkaté látky (urea, kreatinin), ionty (kalium), vodu
  • odstranění některých jedovatých látek, za normálních okolností vylučovaných ledvinami (methylalkohol, ethylalkohol, tetrachlórmetan, ethylenglykol, léky)

 

Základní terminologie:

  • při dialýze se někdy provádí ultrafiltrace (odstraňování vody) a vždy clearence (očišťování látek)
  • je třeba mít na paměti, že při hemodialýze jsou z těla odstraňovány i látky jako glukosa, vitamíny, aminokyseliny, ale také některé léky (ATB – po domluvě s lékařem se podávají až po ukončení cyklu dialýzy)→ vždy je nutné tyto ztráty hradit !!!!
  • chronicky dialyzovaní trpí anémií, proto se jim podává erytropoetin, ten stimuluje kostní dřeň, aby vytvářela červené krvinky

 

 

Dialyzační program:

  • akutní– řeší akutní stavy, náhle vzniklou potřebu nahradit funkci ledvin, která ještě nemusí být definitivně ztracena
  • léčebný režim je v kratších intervalech (zpočátku každý den), probíhá v rámci hospitalizace na JIP nebo ARO
  • pokud nedojde k obnovení funkce ledvin, přechází pacient do chronického dialyzačního programu

 

    • chronický – ledviny nepracují, pacienti opakovaně jezdí k dialýze, někteří z nich jsou zařazeni do dárcovského programu k transplantaci ledviny
  • dlouhodobá, mnohdy léta trvající léčba, pacient opakovaně 2x – 3x v týdnu dojíždí na hemodialýzu trvající 3 – 5 hodin, v programu má své pevné místo
  • léčba je doživotní s výjimkou úspěšné transplantace ledviny
  • nemocní jsou připravováni na zařazení do chronického dialyzačního programu sledováním v nefrologické ambulanci, jsou očkováni proti hepatitis B, je jim zajištěn cévní přístup, u sebe mají dialyzační průkaz (osobní údaje, kontakty na středisko, kde je léčen) a dostávají balíček pro stavění krvácení z cévního přístupu

Terminologie v chronické dialýze:

  • suchá váha – ideální hmotnost pacienta, kdy nemá příznaky dehydratace a nejeví známky převodnění
  • mezidialyzační přírůstek – rozdíl mezi suchou a aktuální váhou pacienta, neměl by přesáhnout 5% tělesné hmotnosti přírůstku do další dialýzy
  • ultrafiltrace (UF) – stanovuje se přesně podle mezidialyzačního přírůstku

 

Dietní opatření:

  1. při selhávání ledvin, kdy pacient není dialyzován:
  • přesně stanovené množství tekutin (závislé na vlastní diuréze)
  • omezené množství bílkovin
  1. pacient v dialyzačním programu:
  • dostatek bílkovin, vitamíny, tekutiny dle zbytkové diurézy
  • kalium omezovat pouze u pacientů se sklonem k hyperkalemii

 

Cévní přístupy:

  • k aplikaci dialýzy se zajišťuje cévní vstup dočasný, permanentní nebo trvalý
  • po každém odpojení mimotělního oběhu se kanyla rychle proplachuje 20ml FR, poté pomalu s patřičným množstvím protisrážlivého roztoku (Heparin, Natrium Citricum)
  • při výměně zátek zkoušíme dostatečné nasávání, které nás informuje o průtoku krve (při naplnění 20 ml stříkačky do 6 sekund, je to asi 200 ml/min.)

 

    • dočasný cévní přístup
  • zajišťuje se dvoucestný centrální žilní katetr do v. jugularis, v. subclavia a v. femoralis
  • používá se pouze pro mimotělní oběh (pokud nelze jinak je možné použít modrý vstup), proplachy, heparinové zátky a přísná aseptická péče

 

    • permanentní cévní vstup
  • u pacientů, kde nelze zajistit jiný cévní přístup, chirurgicky se zavádí dvoucestná silikonová hadička do v. jugularis, v. subclavia a v. femoralis, podkožním tunelem vyvedená několik cm od místa punkce (zabrání riziku vstupu infekce)
  • tento přístup se fixuje asi po dvou týdnech, má neomezenou dobu zavedení (pokud nedojde ke komplikacím), odstraňuje se chirurgicky
  • používají se běžné heparinové zátky a k uvolnění průchodnosti se podává Actilyza

 

    • trvalý přístup
  • využívá se arterio-venózní spojky (zkrat, píštěl, fistule, shunt), chirurgicky se spojí artérie a véna, obvykle na předloktí nedominantní končetiny
  • po důkladném cévním vyšetření se spojuje v. cephalica a a. radialis, nejlépe jako nativní spojka (nebo využití umělých materiálů), spojuje se konec žíly na artérii a nebo stěna ke stěně (nemocný musí cvičit, aby byl kvalitně „dozrálý“ – zbytnělá žíla)
  • a-v spoj umožňuje časté punkce, dostatečně se plní (průtok do 1000ml/min.), první punkci provádí zkušená sestra, vždy se dialyzační jehla vpichuje nad místo spojky asi 4cm od sebe
  • po ukončení hemodialýzy se místo šetrně komprimuje, kontroluje se funkčnost (vrnění, víření, vibrace)
  • HK s a-v spojkou nezatěžujeme, neměříme na ní TK ani neprovádíme odběry (edukace pacienta i rodiny)

Komplikace:

  • zánik, trombóza, stenóza, krvácení, aneurysma, infekce
  • „sloní ruka“ vzniká u hubených pacientů po vyšití shuntu na končetině, kde předtím byla opakovaně punktována v. subclavia
  • včasné zjištění komplikací a informování chirurgů může vést k záchraně a-v zkratu

 

Hemodialýza

 

  • mimotělní oběh na dialyzačním přístroji, krev protéká sety a dialyzátorem, kde je polopropustná membrána a v protisměru protéká dialyzační roztok
  • difúze přes semipermeabilní membránu oddělující různě koncentrované oddíly
  • membrána propouští vodu a nízkomolekulární látky, ne vysokomolekulární (krvinky, bílkoviny), škodlivé látky o malé molekulové hmotnosti a voda prostupují do dialyzačního přístroje, který je odplavuje
  • princip je založen na difúzi (přesun rozpuštěné látky z místa o vyšší koncentraci do místa nižší koncentrace)

 

Dialyzační přístroj:

  • zajišťuje krevní průtok, přípravu a průtok dialyzačního roztoku, působením tlaku provádí filtraci vody z krve
  • kontroluje tlakové poměry v mimotělním oběhu, teplotu v dialyzačním roztoku, detekuje vzduch
  • v případě komplikací zastaví krevní pumpu
  • připravují se roztoky, krevní sety a antikoagulancia
  • je membránou rozdělený na krevní a roztokový oddíl:
  • krevní oddíl – obsahuje místo pro podávání Heparinu, rotační pumpu, průtokoměr, snímače tlaku, detektor vzduchu (rotační pumpa přivádí krev do dialyzátoru, který odděluje krevní stranu od roztokové), část systému před dialyzátorem = arteriální, za dialyzátorem = venózní
  • rotační pumpa – podle rychlosti nastavené na průtokoměru (v ml/min.) pumpuje krev do dialyzátoru, před pumpou je snímač arteriálního tlaku a polštářek (splasknutí = nedostatečný průtok), po procesu dialýzy je krev vedena zpět k pacientovi za monitorování venózního tlaku, je zde vřazen detektor vzduchu
  • roztoková část – přívod vody, míchání vody a koncentrátu, průtokoměr dialyzačního roztoku, kontrola vodivosti, ohřívání, odvzdušňování, kontrola, ultrafiltrace, TMP – součet tlaků na krevní a dialyzační straně, detektor na zjištění ruptury membrány (přítomnost cizorodé látky – např. i Hb), základním prvkem tohoto oddílu je voda a koncentrát
  • dialyzátor – je různých druhů a má mnoho vlastností, výběr vždy určuje lékař (kapilární – tisíce dutých vláken, deskový – listy, čtyři otvory – kdy je vždy vstup a výstup pro krev a dialyzační roztok)

 

Komplikace hemodialýzy:

    • komplikace při napojení – nesprávná punkce, nedostatečný průtok krve
    • komplikace při HD – hypotenze, křeče, alergické reakce, srážení v systému
    • komplikace dlouhodobé dialyzační léčby – kardiovaskulární, nervové, kloubní, kostní, kožní, infekční, krevní a psychické

 

Hemofiltrace, Hemodiafiltrace

 

  • dokonalejší očišťovací schopnost, je finančně náročnější
  • vhodná pro pacienty s kardiovaskulárními a neurologickými komplikacemi, pracuje s mimotělním oběhem na principu ledvin zpracující primární moč (vysokopropustná membrána, kdy tekutina je nosným prvkem škodlivin)
  • hemofiltrace – set jen odvádí velké množství tekutiny, která musí být hrazena, krev proudí membránou a z ní odtéká voda v níž jsou škodlivé látky, výměna asi 10 – 20l/hod. (celkem až 60 l)
  • hemodiafiltrace – pracuje s dialyzačním roztokem, který proudí membránou proti krvi, pohybuje se mezi 5 – 10 l/hod. (celkem až 30 l)
  • obě metody lze provádět na konvenčním přístroji, který má funkci náhrady roztoku
  • umí metodu provádět během krátké doby

Kontinuální metody

  • jsou potřeba různé speciální přístroje
  • metody jsou prováděny velmi šetrně, organismus zatěžují méně, než intermitentní metody, nejvíce se blíží fyziologické funkci ledvin, pracují s mimotělním oběhem
  • jsou zde různé volitelné režimy
  • ztráta tekutin je hrazena, většinou speciálními roztoky
  • nejčastěji jsou indikovány pro renální selhání (akutní i chronické)
  • podle cévního přístupu je dělíme na kontinuální venovenózní (CVV) a kontinuální arteriovenózní (CAV)

 

  • CAVU (kontinuální arteriovenózní ultrafiltrace) – u hyperhydratovaných pacientů
  • provádí se přes hemofiltr, který se proplachuje FR s Heparinem, množství (výdej) ultrafiltrátu se pohybuje cca mezi 2-5 l/24hod.
  • průběžně se vyšetřuje složení ultrafiltrátu a náhrada iontů odpovídá ztrátám (Na, Ca, Mg)
  • CAVH (kontinuální arteriovenózní hemofiltrace) – cílem je i odstranění odpadních produktů, určujícím faktorem je hodnota urey
  • rozdíl proti CAVU je v množství odfiltrované tekutiny (o 5-10 l/24 hod. a více)
  • větší je odstraňování odpadních produktů, ale i vyšší ztráty iontů, tekutiny se v průběhu hradí substitučním roztokem (ringer), náhrada je průběžná, odpovídá ztrátám podle přesného monitorování tekutin
  • CAV-HD (kontinuální arteriovenózní hemodialýza) – vhodné při vyšší potřebě eliminace dusíkatých látek
  • provádí se přes hemofiltr podobný dialyzátoru se vstupem pro substituční roztok, který podávaný přes hemofiltr přebírá funkci dialyzačního roztoku
  • současně dochází k odstraňování tekutin, ale menšího množství, doba provádění je závislá na klinickém stavu pacienta a laboratorních hodnotách

 

Peritoneální dialýza

 

  • metoda bez mimotělního oběhu, k očišťování krve se využívá peritoneum, neprovádí se jako akutní metoda !!!
  • do dutiny břišní je napuštěn dialyzační roztok, ultrafiltrace probíhá působením osmotického tlaku roztoku (je dán koncentrací glukózy) a je dána zjistitelná rozdílem hmotnosti napouštěného a vypouštěného vaku
  • roztoky se liší množstvím, různým složením, druh určuje lékař
  • podmínkou pro provádění peritoneální dialýzy je spolehlivé zhodnocení pacienta (nefrolog, psycholog, sestra), pacient musí být soběstačný, spolehlivý, s dostatečným IQ, musí mít dobré sociální zázemí a chtít spolupracovat
  • mezi výhody patří nezávislost na hemodialyzační stanici, méně přísná dietní opatření, méně hematologických komplikací a je fyziologičtější než HD
  • nevýhody jsou trvalá přítomnost katetru a tekutiny v dutině břišní, omezení koupání a aktivit

 

Dělení peritoneální dialýzy:

  • intermitentní – podobně jako klasická HD, probíhá 3x týdně 10-12 hod., v těchto intervalech je tekutina v dutině břišní, mimo intervaly je dutina břišní prázdná
  • kontinuální (CAPD) – dialyzační roztok je neustále v dutině břišní (ta nikdy není prázdná) a je měněn v pravidelných šestihodinových intervalech, výměnu provádí pacient sám, případně někdo z rodiny
  • pomocí cykleru (CCPD) – výměna dialyzačního roztoku je prováděna přístrojem (např. během noci)

 

  • peritoneální dialýza se zahajuje chirurgickým zavedením permanentního peritoneálního katetru, kvalitním zaškolením pacienta a rodiny, musí být kvalitní zpětná vazba a pravidelné kontroly
  • upravuje se domácí prostředí (skladování vaků, přiváží je a odváží firma v předem dohodnutých termínech)
  • musí být dodrženy tyto zásady:
    • čisté prostředí
    • během výměny zavřená okna a dveře, v místnosti omezit pohyb
    • všichni přítomní musí mít ústenku
    • před manipulací s katetrem desinfekce rukou a všech spojů
    • roztok ohřátý na 37°C, vak k napouštění vždy ve stejné výšce a napouštění by mělo trvat vždy stejnou dobu

 

Indikace a kontraindikace:

  • mezi indikace patří volba pacienta, netolerance klasické HD, nemožnost zajistit cévní vstup
  • mezi kontraindikace porušená celistvost peritonea, střevní onemocnění, nespolupracující pacient, nedostatečné sociální zázemí a nemožnost zajištění vhodného prostředí

 

Komplikace:

    • peritonitida – první známkou může být zkalený vypouštěný roztok (ATB jsou podávána nejen celkově, ale i v roztoku)
    • infekce ústí katetru, zalomení, ucpání katetru a změna jeho polohy
    • nedostatečná schopnost peritonea propouštět látky a vodu

 

Hemoperfuze

 

  • metoda, která nahrazuje funkci ledvin, pracuje s mimotělním oběhem a vychytává škodlivou látku na adsorbent, vylučuje škodlivé látky, které za normálních okolností vylučují játra
  • používá se přístroj jako na dialýzu, jen místo dialyzátoru je adsorbent
  • pracuje s mimotělním oběhem, nepoužívá se při ní dialyzační ani jiný roztok, v krvi je dostatečné množství antikoagulantu (přibližně 2x – 3x více než u HD)
  • krev proudí přes kapsli, ve které je škodlivá látka vychytávána na adsorbent, kapsle je nasycena přibližně za 3 hodiny (pak je nutné mimotělní oběh ukončit a pokud je třeba pokračovat s novou kapslí)
  • pozor je nutné sledovat hladinu trombocytů, kapsle vychytává i je
  • kapsle je buď z aktivního uhlí nebo umělé pryskyřice

Indikace a kontraindikace:

  • mezi indikace k zahájení hemoperfuze je otrava organofosfáty, tricyklickými antidepresivy (chlorpromazin), houbami, aj. = nedialyzovatelné látky, jaterní selhání, thyreotoxická krize
  • mezi kontraindikace patří hladina trombocytů pod 50 000, relativními jsou šokové a krvácivé stavy

 

Vybavení pro hemoperfuzi:

    • cévní přístup
    • přístroj na mimotělní oběh
    • kapsle, sety, roztok na proplach setů
    • antikoagulancia

 

Komplikace:

  • hypotenze, hypotermie, srážení, krvácivé projevy, neklid až agresivita pacienta při probouzení z bezvědomí
  • při hypotermii nelze pacienta ohřívat

 

 

Plasmaferéza

 

Aferézy:

  • obecné metody, které odstraňují určitou složku krve
  • jsou používány z důvodů terapeutických nebo za účelem dárcovství, mají mnoho technik a jsou finančně náročné

 

Plasmaferéza:

  • patří mezi aferézy, které pracují pouze s určitou složkou krve
  • konkrétně plasmaferéza pracuje s plasmou, kterou odstraní z krve, plasma je nahrazena buď infuzními roztoky nebo plasmou
  • využívá mimotělní oběh,odděluje z krve plasmu a na ni vázané škodlivé látky
  • je nutná antikoagulance, výměna až 5000 ml plasmy, ta může být hrazena roztoky, plasmou dárců a albuminem, vlastní očištěnou plasmou
  • využití u myastenie gravis

 

Dělení plasmaferézy:

  • centrifugační
  • jednorázový odběr = odebere se krev, v centrifuze se oddělí plasma a elementy se vrátí pacientovy (dárcovství)
  • mimotělním oběhem = krev odvedena do separátoru, kde je oddělena a elementy vráceny pacientovi
  • filtrační – krev protéká přes plasmafiltr, který je podobný dialyzátoru, plasmafiltr má pouze jeden vývod, odváděná plasma je sbírána do sběrného odpadního vaku

 

Komplikace:

  • hypotenze, hypokalcemie, hypotermie
  • alergické reakce, zvýšená srážlivost, krvácivost
  • kardiovaskulární a respirační komplikace, infekce

 

Úkoly sestry při mimotělním oběhu:

 

    • příprava a edukace pacienta
    • asistence při zajišťování cévního přístupu
    • ovládání přístrojového vybavení
    • trvalá přítomnost sestry
    • intenzivní monitorace
    • intenzivní péče
    • bilance tekutin
    • prevence hypotermie
    • rozpoznání a řešení problémů pacienta i technického vybavení
    • znalost metod a zajištění potřebného vybavení k nim
    • průběžná kontrola funkčnosti přístrojů
    • odběry
    • podávání léků a infuzí do venózního vstupu
    • dezinfekce přístroje

 

 

 

 

 

 

 

Tracheální intubace

  • je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • výhodou je zajištění průchodnosti DC, zabraňuje aspiraci, zmenší anatomicky mrtvý prostor, umožňuje odsávání z DDC, přesná kontrola dechového objemu, umožňuje UPV

 

Indikace:

  • obstrukce HDC, akutní stenozující záněty, respirační insuficience vyžadující podpůrnou ventilaci, UPV, odsávání dolních DC při retenci sekretu
  • prevence aspirace, známky aspirace krve a žaludečního obsahu
  • závažná porucha vědomí, kraniocerebrální poranění, poranění krku, laryngu, trachey, těžké poranění hrudníku, polytrauma
  • operační výkony, celková anestézie s nutností řízené ventilace, zajištění kvalitní ventilace
  • mezi kontraindikace patří neznalost této metody

 

Pomůcky k intubaci:

  • obličejová maska, ruční dýchací přístroj + rezervoár, laryngoskopy různých lžic a velikostí, několik velikostí ETR, zavaděč
  • Magillovy kleště, manometr (měření tlaku v obturační manžetě), 10 ml stříkačka, ústní vzduchovod či jiná protiskusová vložka, Xylocain gel nebo sprej, fonendoskop
  • pomůcky k fixaci rourky, odsávačka a odsávací cévky, rukavice, rouška, bužie (měkký zavaděč), emitní miska, tamponáda (v indikovaných případech pro tamponádu vchodu do hrtanu zvlhčenou longetou pomocí magillových kleští)
  • léky a připravený ventilátor
  • laryngoskopy – se skládají z rukojeti, lžíce a optiky, jsou různých materiálů (kov, plast) a velikostí lžic, lžíce může být buď rovná Miller (u novorozenců a kojenců), zahnutá Macintosh (u dospělých) a zahnutá s polohovatelnou špičkou Mc Coy (u obtížné intubace)

 

    • nasotracheální intubace – intubace nosem
    • orotracheální intubace – intubace ústy
    • fibroskopická intubace – intubace pod kontrolou fibroskopu, indikací jsou anatomické malformace hlavy a krku, tumory nebo traumatická poškození obličeje, krku, DC, velká

 

struma, omezení hybnosti čelistního kloubu, zlomeniny spodiny lební, nepohyblivost krční páteře, akromegalie, již dříve marná intubace, nemožnost polohy na zádech

    • pod kontrolou zraku – v přímé laryngoskopii nebo fibroskopicky
    • naslepo – výjimečně v urgentní situaci
    • blesková intubace, crush intubace – při urgentní intubaci u pacienta s plným žaludkem = riziko aspirace, zavedení NSG sondy, odsát, antitrendelenburgova poloha, podání anestetik (Thiopental, SCHJ, Propofol), Sellickův hmat v okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí ETR (odsátý pacient, po uspání stlačení jícnu, zavedení ETR, nafouknutí manžety a pak puštění krku = není 100%, ale zabrání aspiraci)

 

Úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha, vyjmutí zubní protézy
  • příprava pomůcek a sterilního stolku
  • zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, sedativ, anestetik a svalových relaxancií
  • v případě potřeby odsátí DC, podání ručního dýchacího přístroje na prodechnutí pacienta
  • podá rozsvícený laryngoskop lékaři do levé ruky, dle potřeby provede Sellickův hmat, do pravé ruky podá ETR vhodné velikosti postříkanou Xylocainem (předem vyzkoušenou těsnost obturační manžety), po zavedení nafoukne obturační manžetu napojí na ambuvak a podá lékaři fonendoskop ke kontrole poslechu, poté fixuje ETR v definitivní poloze
  • dále sestra sleduje celkový stav pacienta, základní vitální funkce, známky hypoxie, dýchací pohyby hrudníku, soulad pacienta s ventilátorem, zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
  • koncentraci kyslíku, polohování ETR, zabezpečit ETR proti skousnutí, odsávání, hygiena dutiny ústní
  • komplexní ošetřovatelská péče s dodržením aseptických postupů
  • kontrola ventilátoru, plnění ordinace lékaře

 

Komplikace při intubaci:

  • vznik komplikací ovlivňuje věk pacienta, doba intubace, tlak v těsnící manžetě
  • komplikace mohou nastat při zavádění nebo po dobu intubace
  • intubace do jícnu, intubace do bronchu
  • poranění hrtanu, perforace jícnu, ruptura trachey
  • poškození zubů, poranění rohovky, krvácení z nosu, obstrukce kanyly
  • laryngospasmus a aspirace
  • bolesti v krku, otok, poškození hlasivkových vazů
  • infekce, ulcerace, stenózy, dekubity

 

Tracheostomie

 

  • chirurgický výkon, kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla
  • incize mezi 2. a 3. nebo 3. a 4. prstencem trachey, pod nebo nad isthmem štítné žlázy

 

Rozdělení: chirurgická tracheostomie – méně šetrná

dilatační perkutánní tracheostomie

 

Indikace: Obstrukce HDC – alergie, poranění hlavy, krku, aspirace, tumory.

Po chirurgických výkonech – ORL.

Potřeba dlouhodobé UPV.

Usnadnění ventilace u spontánně dýchajících – po CMP,polytrauma,onkologická on.,…

 

Výhody tracheostomie:menší mrtvý prostor

snadnější toaleta DÚ + DC

menší riziko otlaků, dekubitů v DC

vždy při dlouhodobém zajištění DC

trvalá po operaci tumorů

 

Předoperační příprava: Informování nemocného, souhlas s operací, laboratoř, EKG, někdy RTG S +P, ARO konzilium, příprava kůže – u mužů oholení, premedikace, invazivní vstupy.

 

Výkon se provádí na operačním sále ( ORL-tým )

 

Asistence sestry: Přidržení pacienta ve správné poloze. Podávání potřebných pomůcek. V případě potřeby asistence u anestezie.

 

Poloha pacienta: Na zádech ve vodorovné poloze, vypodložen napříč pod lopatkami.

 

Péče po výkonu:Kontrola vitálních funkcí,podání O2 ,FiO2 dle ordinace, monitorace EKG, kontrola dýchání a průchodnosti kanyly – pohyby hrudníku, barva kůže. Hodnoty SaO2, pa O2, pa CO2.

Pokud pacient sám odkašlává, zbytečně jej neodsáváme. Jinak odsávání dle potřeby.

Sledujeme tlak v těsnící manžetě a případným odpouštěním balonku jej udržujeme – norma 20 až 25 mmHg.

Podle potřeby výměna mulového čtverce pod kanylou.

 

Dlouhodobá tracheostomie má proti endotracheální int. méně komplikací.

 

Výměna tracheostomické kanyly po zavedení 5. až 7. den, než se vytvoří tracheostomický kanál.

Další výměna TSK á 3 dny (dle potřeby, zvyklosti odd.)

 

Komplikace:Ucpání TSK – posadit do Fowlerovy polohy, nutit odkašlat. Odsát, výměna kanyly – lékař.

Macerace okolí – Menalind pasta

Teplota, zarudnutí,otok v chir. ráně a tracheostomatu, infekce. Vše řeší lékař.

 

Punkční dilatační tracheostomie

 

  • Punkce trachey s následným zavedením kovového vodiče a dilatací trachey do patřičné šířky.
  • Výkon se provádí v CA, u pacientů v bezvědomí v lokální anestezii.
  • Výkon by měl být prováděn za bronchoskopické kontroly.
  • Za přísně aseptických podmínek na JIP, ARO..

 

Výhody oproti chirurgické tracheostomii:

  • kratší operační čas
  • menší výskyt pooperačních infekcí
  • lepší uzavírání stomatu po dekanylaci
  • nižší výskyt tracheálních stenóz

 

Pomůcky: 2 sterilní stolky – pro tracheostomii, bronchoskopii

Sterilní roušky, rukavice, tampony, čtverce, dezinfekce musí být povidon jodid

( Betadine), stříkačka, odsávačka,set k PDTS.

 

Péče po výkonu a komplikace stejné jako u chirurgické tracheostomie.

 

Ošetřovatelská péče o DC u endotracheální intubace a tracheostomie

 

Péče o endotracheální kanylu

– prevence zalomení a skousnutí ETK/protiskusová vložka/

– kontrola tlaku v obturační manžetě 2x denně pomocí manometru/doporučené hodnoty

20-35 torru/

  • při odsávání je třeba kanylu fixovat rukou, aby nedošlo k její dislokaci
  • výměnu fixační náplasti je nutné provádět 2x denně nebo dlp.
  • pozor při polohování nebo RHB pacienta, snadno muže dojít k dislokaci nebo extubaci
  • polohování ETK po 12 hodinách z koutku do koutku/prstem stisknu kořen jazyk a posunu a přifixuji u druhého koutku-poslechnu plíce, zkontroluji tlak v obturační manžetě/

 

Péče o tracheostomickou kanylu

      • kontrola tlaku v obturační manžetě/20-35 torru/
      • velkou pozornost je třeba věnovat kožnímu krytu v oblasti tracheostomatu-kanylu je nutné sterilně převazovat 2x denně nebo dlp. Nejprve je třeba pac. odsát pak odstranit původní podložení. Dále kontrola a očista stomatu dle standardu oddělení, následuje aplikace léčebných přípravku nebo ochranných past proti maceraci je-li to potřeba. Nakonec materiál na podložení/sterilní střižený mulový čtverec nebo textilie s hliníkovou vrstvou/
      • kanylu je možné fixovat obinadlem nebo spec. fixační páskou. Fixace musí být přiměřená tak aby nedošlo k dislokaci kanyly a nebyla porušena kůže/fixaci můžeme podkládat mulovými čtverci po celém obvodu upevnění/
      • kanyla se mění dle standardu odd. za 5 až 7 dní.
      • Zvýšená péče o DÚ,výhodné používání TSK se spec. kanálkem, který umožňuje odsátí sekretu nad obturační manžetou.

 

Zajištění toalety DC-odsávání

  • frekvenci odsávání je třeba přizpůsobit potřebám pacienta
  • vždy je třeba odsát před i po nebulizaci
  • před odsáváním preoxygenace
  • odsávání se provádí krákodobým přerušovaným pod tlakem
  • sterilní cévka se bez sání zavádí až k místu pevného odporu, povytáhne se o 1 cm a pak je možno za stálého vytahování přerušovaně odsávat.
  • odsávání je velmi nepříjemný výkon, proto je třeba odsávat co nejméně traumaticky a co nejrychleji.
  • u kriticky nemocných pacientů sledujeme monitor EKG, odsávání muže vyvolat bradykardii
  • je-li pacient při vědomí, je dobré ho vyzvat, aby při odsávání odkašlal

 

Odsávání otevřeným způsobem

    • sterilní cévky na jedno použití, u kterých je velikost barevně rozlišena
    • k manipulaci s odsávací cévkou používáme sterilní pinzetu nebo ster.rukavice
    • musíme rozpojit dýchací okruh riziko infekce

 

Odsávání uzavřeným způsobem

        • uzavřené systémy TRACH-CARE
        • doba použití se liší v závislosti na doporučení výrobce/24-96 hod./
        • výhody-systém není třeba rozpojovat -nedochází k úniku aerosolu a sputa do prostoru, snižuje se riziko přenosu infekce,ošetřující personál je lépe chráněn a nedochází k poklesu hodnot MV, Vt, FiO2 a PEEP.
        • odsávací katétr zůstává sterilní, což vede ke snížení infekčních komplikací
        • nejčastější chyby-šikmé vytahování katétru při odsávání, což snižuje jeho průchodnost a nedostatečné vytažení katétru zpět, což je příčinou obturace DC
        • musíme mít připraveny stříkačky a FR na proplach

 

 

Komplikace tracheálního odsávání

  • poškození tracheální sliznice
  • zanesení infekce do DC
  • hypoxémie
  • hypertenze
  • zvýšení nitrolebního tlaku
  • vyvolání arytmií

 

Bronchoskopické odsávání

  • zavedení bronchoskopu nosem, přes ETK nebo TSK
  • indikací je přímé prohlédnutí vnitřku DC a odebrání biolog. materiálu
  • provádí lékař, sestra asistuje

 

 

Endobrachiální laváže

  • při zaschlých krvavých krustách
  • při aspiraci kyselého žaludečního obsahu
  • při značně hustém a vazkém sekretu
  • při mukoviscidóze
  • po stěně ETK nebo TSK se stříkačku aplikuje ordinovaná směs/Mistabron/ s následným cíleným odsátím

 

Ambuing = prodýchání ručním křísícím vakem

    • slouží k prevenci atelektáz
    • do ETK nebo TSK se aplikuje ordinovaná směs a pacient se několikrát prodýchne pomocí ambuvaku, poté se pacient musí odsát. Lze provádět i bez aplikace léku.

 

Endobrachiální podávání léku

  • spray, ihalace, ambuing
  • sekretolytika, mukolytika /Mistabron, Bromhexin, Ambrobene, Mukosolvan, Brocholysin/
  • antibiotika/Beclomet, Intal, Ditac/
  • brochodilatancia /Ventolin, Atrovent/

 

Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi

HCD zajišťují za fyziologických podmínek dostatečné zvlhčení a ohřátí vzduchu. U pacienta na UPV je tato schopnost zcela vyřazena a proto jí musíme nahradit. Při nedostatečném zvlhčování dochází ke zvyšování viskozity sputa, k atelektázám, retenci sekretu, ke zpomalení nebo zástavě mukociliárního transportu, což vede k rozvoji infekce DDC. Minimální teplota u každé vdechované směsi plynu je 30°C a vlhkost 70-100%

aktivní zvlhčováni

– zvlhčovače – obohacují vdechovaný plyn vodními parami, nutné vyhřívání

okruhu.

– aqua, kondenzační nádobka, na zvlhčovači je nastavitelná teplota

pasivní zvlhčování –filtry

-tzv.výměníky tepla a vlhkosti

– včleněn mezi DC a okruh ventilátoru

– zadržují teplo a vlhkost

– umělý nos-užívá se u spontánně ventilujících pacientu na krátkou dobu

-HME – kombinace aktivního a pasivního zvlhčování

 

Aerosolová léčba

nebulizace– lék je do DC aplikován ve formě aerosolu vytvářeného tryskovým nebo

ultrazvukovým nebulizátorem.

Mikronebulizátor vřazujeme se do okruhu vždy na vdechovou hadici a používá

se přerušovaně na rozdíl od zvlhčovačů /nebulizator/

– nevýhodou nebulizace je vyšší riziko vzniku infekce DDC při častém

rozpojování okruhu.

– k inhalaci se používají bronchodilatancia, mukotytika, ATB, kortikoidy

– nutné odsát pacienta před a po nebulizaci

ultrazvukové nebulizátory-vytvářejí aerosol vysokofrekvenčním vlněním, které se přenáší

na hladinu roztoku léčiva,z něhož se uvolňují jemné částečky.

tryskové nebulizátory-vytvářejí aerosol prouděním stlačeného vzduchu přes trysku.

 

Polohování pacientu

  • zlepšení provzdušení části plic/do sedu, na boky/
  • u ARDS je vhodná pronační poloha s ventilací na břiše na 6 až 12 hod dle lékaře
  • změnou polohy se mění poměr ventilace a perfuze v jednotlivých plícních zónách
  • vibrační a poklepové masáže hrudní stěny/provádí se od spodu nahoru/
  • nácvik dýchání, odkašlávání

 

Komunikace pacienta na UPV-tzv. pasivní komunikace

Pokud je schopen tak píše jinak podle domluvených signálů/pokyny hlavy, stiskem ruky, pomrknutím, ukazováním na abecedě, pomocí obrázku, mluvící kanyla

 

Ošetřovatelský plán

– průchodnost DC zhoršená z důvodu zánětlivé exsudace nemoci (CHOPN, astma, infekce)

  • výměna plynů porušená z důvodů nerovnováhy ventilace a perfuze
  • DÚ postižená z důvodů mechanické příčiny při nedostatečné profesionální péči
  • komunikace verbální porušená pro mechanickou překážku ( ETK, TSK)

 

 

Definice: je to způsob dýchání,kdy mechanický přístroj plně nebo

částečně zajišťuje průtok plynů dýchacím systémem.

Používá se ke krátkodobé nebo dlouhodobé podpoře nem.,

u kterých došlo k závažné poruše ventilační nebo oxy-

genační funkce respir.systému nebo taková porucha

aktuálně hrozí.

 

Cíle: *fyziologické: – snížení práce dýchacích svalů(dostatečné

dodání O2)

– ovlivnění velikosti plicního objemu(učinit

dýchání co nejvíc fyziologické)

  • podpora výměny plynu v plících ( podpora

alveolární ventilace,podpora arteriální oxygenace)

 

*klinické: – dosažení optimálních parametrů oxygenace a

ventilace

  • omezení nežádoucích účinku UPV
  • zvrat hypoxemie
  • zvrat akutní respirační acidózy
  • zvrat dechové tísně
  • umožnění sedace nebo nervosvalové blokády
  • snížení nitrolebního tlaku
  • stabilizace hrudní stěny
  • snížení myokardiální nebo systémové O2potřeby

 

Indikace: Rozhodnutí zahájit UPV je založeno na zhodnocení

klinického stavu N,charakteru zákl.onem.,odpovědi na

konzervativní terapii.

K indikacím patří: – zástava dechu a oběhu

– těžká respirační insuficience

– srdeční selhání

– šokové stavy

– polytraumata

– poúrazové a pooperační stavy

– intoxikace

– kraniocerebrální traumata

UPV indikace: využíváme hodnocení parametrů:

– plicní mechaniky(dech.frekv.-nad 35d/min,vitální

kapacita-méně než 15ml/kg,max.inspirační podtlak-méně než 25cmH20)

 

– oxygenace a ventilace

+ subjektivní hodnocení dechové tísně nemocného

 

 

DĚLENÍ VENTILÁTORU

  1. ICU-ventilátory pro intenzivní péči(vysoce promyšlené elektronicky řízené servoventilátory s velkým výběrem ventilačních režimů a výbavou pro měření plicní mechaniky)
  2. TRANSPORTNÍ VENTILÁTORY- (většinou tlakově závislé)

elektronické-s omezeným množstvím ventilačních režimů a minimální výbavou.

  1. PERSONAL VENTILÁTORY- pro „home care“-většinou

vybaveny jedním režimem a alarmy.

 

 

NASTAVENÍ VENTILATORU

-dechový vzor: MV(minutová ventilace)=Vt x RR( MV= DV+Df –

Minutový dechový objem je objem napočteným způsobem za 1 min.)

Vt(dechový objem):5-8ml/kg dříve 10ml/kg např.500ml(objemová ventilace)

Pcontrol – 8-35cmH20(tlaková ventilace)

RR-12-25 d/min (počet dechů)

FiO2- 21%-100% ( podíl kyslíku ve vdechované směsi)

PEEP- 5-20cmH20 ( pozitivní endexpirační tlak na konci výdechu)

I:E – 1:2,1:3 ( poměr inspiria k expiriu)

-citlivost inspiračního triggeru(jde o senzor spontánní dech.aktivity N)

– tlakový-(např. -1,0cmH20 pod hodnotou PEEP)

– proudový ( např. 3l/min)

– citlivost expiračního triggeru

– průběhu proudu – konstantní( stálý,neměnný)

– degresivní (klesající)

 

 

Dělení ventilačních režimů:

dle stupně ventilační podpory

– plná ventilační podpora(

režim pokrývá veškerou dechovou práci nutnou k zajištění vyloučení CO2 a plně kontrolují inspirační fázi dechového cyklu tzv.CMV-

controlled mandatory ventilation-řízená (zástupová) ventilace

částečná ventil.podpora(k zajištění adekvátní eliminace CO2 musí N vykonat část dechové práce)

 

dle synchronie s dechovou aktivitou nemocného

– synchronní – aktivita ventilátoru je synchronizo- vána s dechovou aktivitou(nádechem) N.Umožní nemocnému prosadit svou spontánní dechovou aktivitu.Předností je lepší tolerance UPV.Je zajištěna tzv.spouštěním-triggerováním.

 

– asynchronní– bez ohledu na fázi dechového cyklu

nemocného.

TYPY DECHU : řízené

asistované

spontánní podporované

spontánní nepodporované

 

Synchronní ventilační režimyřízené- nemocný bez dechové

aktivity- průběh inspiria je

zcela definován ventilátorem -CMV

– asistované– nemocný vyvolá

aktivitu ventilátoru a je spuštěn dech,který je zcela

definován ventilátorem A/CMV ( při absenci decho-

vé aktivity nem. zajistí řízenou ventilaci a při dech.

aktivitě asistovanou)

SIMV- kombinace spontánních dechů s nastaveným

počtem zástupových dechů(pac dýchá spontánně,ale

s nedostatečnou minutovou ventilací)

– spontánní podporované dechy- ventilátor podporu-

je inspirační úsilí nemocného,ale průběh inspirační

fáze není kontrolován ventilátorem

spontánní nepodporované dechy- indikace k extu-

baci( podpora je na minimum)

 

– dle způsobu řízení inspirační fáze –

 

: režimy s nastavenou velikostí dechového objemu

objemově řízená ventilace- VCV,VC A/CMV,VC SIMV

– pod jakýmkoliv tlakem nahustí plíci,nevíme pod jakým,

nevíme inspirační tlak.Dochází k dosažení dechového

objemu bez ohledu na dosažený tlak v DC

VCV- preferován u nem. s křečovými stavy,KPR,status

asthmaticus

VC SIMV- objemově řízená synchronizovaná intermiten-

tní zástupová ventilace

 

: režimy s variabilní velikostí dechového objemu

tlakově řízená ventilace- PCV,PC A/CMV,PC SIMV,PSV

PCV- preferován u nem. vyžadující plnou ventilační pod-

poru.

– plná ventilační podpora,k přepnutí z nádechudo výdechu

dojde po dosažení předem nastaveného maximálního tla-

ku 5ml/kg.

zvolíme dech.frekvenci a inspirační tlak,nevíme kolik

vytvoří objemu,zvyšujeme inspirační tlak,dokud nám

ventilátor neudává správný objem.

PC SIMV- tlakově řízená synchroniz. intermit. zástup.

ventilace

PSV- vyžaduje spontánní ventilaci pacienta,u nem. bez

poškození dech.centra a stabilizovanou oxygenační

funkcí plic.Je to tlaková podpora,kdy pac.zahajuje

dech svým úsilí,okruh je natlakován na nastave-

nou hodnotu tlaku a tlak je poté udržován.Dovoluje

pacientovi řídit objem délku trvání dechu.

 

KOMPLIKACE: komplikace vzniklé se zajištěním DC

infekční komplikace,plicní n.ú– barotrauma,

volumotrauma,dysfunkce surfaktantu,boitrauma

mimoplicní n.ú– kardiovaskulární,ovlivnění

renálních funkcí,ovlivnění funkce GIT,

další- oslabení dýchacích svalů,polyneuropatie,

myopatie(slabost,zvýš. únavnost)

 

 

FÁZE DECHOVÉHO CYKLU(cyklování)

  1. Inspirační fáze-v průběhu inspirační fáze je řízení podle řídícího parametru-volume limit,pressure limit
  2. Limitace inspiria-časová nebo proudová(ETS)-podmínky pro ukončení inspirační fáze- tzv. cyklování –přechod do inspirační pauzy nebo přímo do expirační fáze

Ispirační pauza –zástava dýchání DC,intrapulmonální redistribuce dechového objemu

  1. Expirační fáze-pasivní fáze z hlediska ventilátoru
  2. Expirační pauza –fáze dechového cyklu od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do zahájení dalšího cyklu

 

 

 

Vysokofrekvenční ventilace-používá při ventilaci dechové objemy,které jsou srovnatelné nebo menší než velikost mrtvého prostoru.Mechanismy výměny plynů jsou odlišné.

 

A) Vysokofrekvenční ventilace přerušovaným přetlakem-

frekvence 1-1,7Hz(60-100cyklů/min),Vt 3-4ml/kg,I:E 1:3

B) Vysokofrekvenční trysková ventilace-frekvence 100-

150(600)cyklů/min.,problém ohřátí a vlhčení.

C) Ultravysokofrekvenční trysková ventilace-frekvence

4-8Hz,zvlhčování přisávané směsi.

D) Vysokofrekvenční oscilační ventilace-frekvence 4Hz

plyn je oscilován( střídavé oslabování a opětovné zesi-

lování) membránou oscilátoru ,je možné zvlhčení.

 

 

Fáze ventilace:1)intubace,zahájení UPV,zatlumení N

2)tlumený N,období pasivní nebo minim.spont.

dechové aktivity N-léčba příčiny UPV,agresivní režimy,pronační poloha,….

3)probouzení N,parciální ventilační asistence-odvy-

kání,tracheostomie,weaning,extubace-dekanylace

4)udržení N na spontánní ventilaci,využití neinvazivní ventilace maskou

 

 

Problematika weaningu: weaning je proces postupného snižování plně podporovaných zástupových dechů a tlakové podpory lékařem.Postupné převádění na spontánní ventilaci.

  • obvykle přes 50% celkové délky UPV
  • úspěšnost 95%
  • trvale neodpojitelní 3-5% pacientů

 

Podmínky pro zahájení weaningu:

  • přerušení,resp.snížení sedace
  • ústup agitovanosti
  • normalizace ICP
  • korekce hypertermie
  • korekce extrémní malnutrice
  • snížit energetický příjem
  • zvládnutí oběhové nestability
  • vysazení katecholaminů
  • absence neléčených arytmií
  • ústup bronchopneumonie
  • ústup bronchospasmu,plicního edému

 

Kritéria odvykání: – denní hodnocení celkového stavu N

  • denní test spontánní ventilace ( SBT)- odpojení

od ventilátoru a spont.ventilace přes T-spojku s vdechováním zvlhčené a ohřáté směsi s FiO2 menší než 0,5 po dobu 120min(event.

5-30min u krátkodobě ventilovaných)

Zahájení odvykání dle stavu N- kontrola vyvolávající příčiny,oběhová stabilita,absence respir.acidozy,dostatečná dech.aktivita,absence febrilního stavu,absence závažné anémie,kontrola parciálních tlaků plynů.

 

Způsoby odvykání od ventilátoru: odpojování N na krátké intervaly,které se postupně prodlužují,v noci je N ponechán na ventilátoru.Metoda postupného snižování ventilační podpory.N by měl být v polosedě nebo vsedě mimo lůžko.Měl by být občas vyzván k několika hlubokým dechům.Součástí je rehabil. dýchacích svalů,dostatek odpočinku a spánku,psychologická podpora.

 

Příčiny selhání odvykání:

  • centrální a periferní nervový systém
  • respir.systém
  • kardiovaskulární systém
  • psychické příčiny
  • porucha na úrovni alveokapilární membrány
  • nepoměr mezi kapacitou a mírou zátěže svylového aparátu

 

 

-péče o DC– pravidelné odsávání: otevřený způsob-sterilní cévka,rukavice či pinzeta

uzavřený způsob– výhodou je udržení PEEPu,při

rozpojení plícní sklípky nespla-

sknou.Výměna uzavřeného systému a 24h nebo dle zvyklosti odd.

 

– provádíme endobronch.laváže-výkon při kterém instalujeme malé množství sekretolytika nebo solného roztoku do DC,sekretolytikum ředíme fyz.roztokem- Mistabron 1:1,Vincentka 1:10- výkon provádíme před nebo během odsávání,před odsáváním podáme laváží 1 až 5ml roztoku po stěně kanyly,necháme prodýchnout a odsajeme,odebíráme BAL

– odsávání cílené z levého nebo pravého bronchu

– odsáváme 10-12sec.,sledujeme saturaci a puls

– zvlhčování vdechované směsi- aqua

– nebulizace-aerosol-léky

 

– péče o psychiku-komunikace,odezírání ze rtů,obrázkové tabulky,

kývání hlavy,stisk ruky,vypláznutí jazyka,flexe,

extenze,magnetická abecední tabulka,mluvící ka-

nyla

– péče o spánek– poloha,pohodlí,klid,neprovádět invazivní výkony

v noci

– ochrana před infekcí-mytí a dezinfekce rukou,osobní hygiena,

aseptické postupy,jednorázové pomůcky,manipulace s biolog.mat.

dle příslušných směrnic,izolace zdroje infekce

– sociální kontakt- návštěvy,hlazení,dotýkání,mluvení,brýle,na-

naslouchadla

– duchovní služba-dle přání nem. a rodiny

stimulace vnímání– iniciální dotek,koupelestimulující(proti směru rustů chlupů a na zádech směrem k páteři) a zklidňující( po směru růstu a směr od páteře)

– polohování a hnízda a mumie

– masáž stimulující dýchání-poloha na boku-tři

dlouhé tahy dolů po zádech,pak kroužky a

následují tři dlouhé tahy

– vestibulární stimulace- odstraňuje závratě-natáčí-

me na stranu hlavu nebo celé tělo

– vibrační stimulace- né u křečí a epilepsií

– stimulace olfaktorická-parfémy,toaletní voda

– stimulace taktilní- hmat-oblíbená hračka,šroubo-

vák

– stim.akustická

– stim. orální a optická

Důležité je odebrat anamnézu,kontakt s rodinou,používat rituály pacienta,plnit přání a zvyky,stimulaci provádí proškolený personál,zapojení rodiny.Bazální stimulace je důležitá i pro umírající

 

 

 

 

  • dýchání je životně důležitý fyziologický proces, jehož úkolem je přívod kyslíku do organismu a vylučování oxidu uhličitého do vnějšího prostředí

 

Příčiny zástavy dýchání:

    • neprůchodnost DC
    • poškození CNS (bezvědomí, úraz, krvácení, myastenia gravis, míšní léze)
    • farmakologicky (intoxikace, účinek svalových relaxancií, opioidů)
    • poškození vlastního dýchacího ústrojí (úraz, popálení, poleptání, …)

 

Příčiny neprůchodnosti DC:

  • zapadnutí kořene jazyka (bezvědomí)
  • aspirace tuhého a tekutého obsahu
  • vdechnutí cizího tělesa
  • zánětlivé či alergické reakce (laryngitis, epiglotitis, astma bronchiale, bodnutí hmyzem, ..)
  • laryngospasmus a bronchospasmus

 

  • neprůchodnost DC může být částečná nebo úplná
  • u částečné je dechová aktivita zachována, ale velmi namáhavá a doprovázená zvukovými fenomény cyanózou či ortopnoí
  • úplná vede k zástavě dýchání a následně i krevního oběhu a smrti (apnoe)

 

Diagnostika neprůchodnosti DC:

  • zjištění vydechovaného proudu vzduchu
  • kontrola pohledem, pohmatem
  • zvukové fenomény, lapavé vdechy, ortopnoe, neklid, cyanóza různého stupně
  • porucha vědomí různého stupně

 

 

 

Klinické hodnocení základních složek dýchání

 

Dechový objem VT

(objem jednoho dechu)

450 – 500 ml (6 ml/kg)

novorozenec 20 ml

Frekvence f

12 – 16 dechů /min

novorozenec 40 dechů/min

Minutový objem MV

(dechový objem vyměněný za 1 min.)

6 – 8 l/min (VT x f)

novorozenec 800 ml/min

Spotřeba O2

250 ml /min (3,5 ml/kg)

 

 

Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi

 

 

fyziologické

nedostatečné

Kritické

paO2

10,0 – 13,3 kPa Nižší než 8,0 kPa 4 kPa

paCO2

4,6 – 5,6 kPa Vyšší než 8,0 kPa 12 kPa


Klinické obrazy poruch dýchání

 

Hypoxie:

je nedostatek nebo nadměrná spotřeba kyslíku ve tkáních (buňkách):

  • Hypoxemická – do krve je přiváděno málo kyslíku (edém plic), málo kyslíku ve vdechované směsi, hypoventilace (fraktura žeber, myastenie, kurarizace)
  • Anemická – nedostatek volného Hb v krvi (otrava CO, anémie, krevní ztráty, hemolýza)
  • Stagnační – dodávka kyslíku vázne obleněním krevního proudu, zpomalený oběh nestačí krýt potřeby tkáně (šok, srdeční selhání)
  • Histotoxická – vázne využití kyslíku v buňkách, dodávka je dostatečná (otrava kyanidy, metabolická alkalóza)
  • Hypermetabolická – nároky tkání jsou tak vysoké, že běžná dodávka kyslíku je nestačí pokrýt (tyreotoxická krize, sepse, maligní hypertermie)

 

Příznaky:

  • klinický stav může být charakterizován i kombinací hypoxických mechanismů
  • dýchání je nejprve zrychleno a prohloubeno, později nepravidelné, lapavé a nedostatečné, viditelná námaha dýchacích svalů
  • cyanoza (může chybět při anémii), nejprve tachykardie a hypertenze, později bradykardie a hypotenze
  • únava, spavost, deprese, bolest hlavy, neklid, poruchy vědomí, křeče, záškuby, halucinace, srdeční zástava
  • u chronické hypoxie jsou příznaky vyvolané kompenzací, zvýšené hodnoty Hb a Ht, zvětšení erytrocytů, fyzická a psychická únava
  • u pacientů na UPV jsou projevy smrtelné hypoxie jen lehký neklid, nesoulad s ventilátorem, cyanoza, bradykardie a zástava oběhu

 

Kompenzační mechanismy organismu za hypoxie:

  • zvýšení srdečního výdeje, zvýšení minutové ventilace, redistribuce srdečního výdeje
  • zvýšení syntézy hemoglobinu
  • přechod na anaerobní typ metabolismu (glukosa odbourávána na kyselinu mléčnou), zvýšené uvolňování kyslíku tkáním

 

Hypokapnie:

  • bledost, hypotenze, brnění v rukou a kolem úst, svalová ztuhlost, později tetanie,svalové záškuby, křeče, bezvědomí až zástava
  • nebezpečná hodnota paCO2 pod 2,6 kPa
  • těhotenství,při hyperventilaci

 

Hyperkapnie:

  • zvýšení TK, bolest hlavy, zčervenání, urychlení a prohloubení dýchání, zpocení, později obluzení, útlum dýchání, bezvědomí, srdeční zástava, pokročilý plicní emfyzém

 

Dyspnoe: (dušnost)

  • subjektivní pocit namáhavého dýchání, pocit nedostatku vzduchu

 

Ortopnoe:

  • objektivně viditelný obraz namáhavého dýchání, nemocný zapíná pomocné dýchací svaly, je vidět vlání chřípí, vyhledává polohu vsedě s opřením rukou, v předklonu, dolní končetiny dává do snížené polohy

 

Cyanoza:

  • vzhled nemocného se zbarvením sliznic a kůže do višňové až modrošedavé barvy, centrální na rtech, periferní na boltcích, nehtech, bříškách prstů
  • vyvolána hemoglobinem, který nenese žádný kyslík a proto má tmavší barvu, prosvítá kapilární krví

 

 

Typy patologického dýchání

 

Periodické dýchání: Biotovo, Cheyne-Stokesovo:

  • časté u dětí se záněty mozkových blan
  • Cheyne-Stokesovo typické při spánku starých lidí

 

 

Kussmaulovo dýchání:

  • pravidelná hyperventilace při acidoze
  • diabetické koma, urémické koma, otrava salicyláty, mozkolebeční poranění

 

Automatické dýchání:

  • postrádá krátkou pauzu po skončení výdechu před následujícím vdechem
  • v CA při spontánním dýchání, při neurologických poruchách

 

Paradoxní dýchání:

  • nesouhra jednotlivých dýchacích svalů a pohybů hrudníku, vede k hypoventilaci a k dechové nedostatečnosti
  • otevřený pneumotorax, zlomeniny žeber, kurarizace, částečná neprůchodnost DC

 

Dýchání při UPV:

  • umělý model dýchání
  • tlakové poměry v hrudníku jsou obráceny (při vdechu – přetlak v poměru k okolnímu atmosférickému prostředí, za výdechu přetlak klesá)
  • lze změnit časový poměr trvání vdechu a výdechu
  • lze ventilovat každou plíci samostatně
  • lze změnit patofyziologii výměny krevních plynů použitím vysokotlaké tryskové, vysokofrekvenční a nezávislé ventilace

Jednotlivé způsoby zajištění DC

 

  • zajištění DC může být buď plánované (ARO, plánované operační výkony) nebo neplánované (urgentní, KPR, bezvědomí) a nebo také s pomůckami či bez pomůcek

 

Zajištění DC bez pomůcek:

    1. záklon hlavy – oddálení kořene jazyka, snížení svalu hrtanu
    2. trojitý manévr (Esmarchův hmat) – provádí pouze profesionálové a skládá se ze záklonu hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst
    3. poloha
      • vleže na zádech – se záklonem hlavy a neodkladnou KPR
      • Rautekova poloha – dříve stabilizovaná, spontánně dýchající pacient v bezvědomí
      • Protišoková poloha – se zvednutými DK
    4. vyčištění DC – buď manuálně nebo pomocí manévrů
      • Gordonův úder – úder do zad mezi lopatky, nejvýše 5x
      • Heimlichův hmat – tlak v oblasti nadbřišku směrem nahoru k vypuzení překážky z DC (ne u dětí, těhotných a obézních)
      • Drenážní poloha – u malých dětí opření o kolena hlavou dolů a úder mezi lopatky, u kojenců položit mírně hlavou dolů na ruku, podepřít rukou hlavičku (prstem otevřít ústa) a šetrný úder do zádíček

 

Zajištění DC s pomůckami:

  1. masky
  • mají univerzální odstup pro napojení na ambuvak a narkotizační přístroj, záhlavní páska
    • obličejové – různé tvary a velikosti, těsnící manžeta, mezi maskou a obličejem musí být co nejmenší mrtvý prostor, nesmí přesahovat bradu (únik plynů)
    • nosní – vzácně používané při operacích na obličeji

 

  1. vzduchovody
    • ústní – jsou gumové, plastové s protiskusovou vložkou, správně veliký vzduchovod dosahuje na kořen jazyka a brání jeho zapadnutí, zavádí se navlhčený, nepoužívat při mělkém bezvědomí a anestézii = dráždění, zvracení, riziko aspirace
    • nosní – stejný účel jako ústní, méně dráždí, je delší a měkčí, zavedení šroubovitým pohybem (velikost od špičky nosu k ušnímu lalůčku), nepoužívá se u dětí, riziko krvácení z nosu
    • COPA – ústní vzduchovod s obturační manžetou, má zakončení jako ETR k napojení na ambuvak nebo ventilátor

 

  1. laryngeální maska
  • pro spontánní ventilaci, zajišťuje HDC a nelze 100 % vyloučit riziko aspirace
  • před zavedením se nafoukne a potře gelem, poté se odsaje a v tomto stavu se zavádí ústím do faryngu, měla by být v oblasti jícnového svěrače, fixuje se jako tracheální intubace
  • při zavádění a vytahování musí být pacient v hlubší anestézii, hrozí riziko laryngospasmu
  • velikost je podle kg pacienta (novorozenci č. 1 do 6,5 kg, kojenci a děti č. 2 do 20 kg, dospívající č. 3, dospělí č. 4 a 5 hodně veliké lidi)
  • kontraindikace je u nevylačněných, ileózních, někdy obézních pacientů, dále pacientů s hiátovou hernií a po větších břišních operací

 

  1. Kombitubus
  • má dvojí vyústění a dvě těsnící manžety
  • užívá se při zavádění na slepo nebo pod kontrolou laryngoskopu, při nechtěném zavedení do jícnu se jednou těsnící manžetou ucpe jícen a ventiluje se druhým otvorem (podle poslechu)
  • snižuje riziko aspirace, jako pomůcka RZP

 

  1. Tracheální kanyly
  • dělíme je podle materiálu (PVC a silikon), podle způsobu zavedení (orální, nasální)
  • dále podle typu rourky:
  • standardní
  • performované – jsou zakřivené, používají se k nasální intubaci (u ORL a plastických operací)
  • armované – jsou rovné, měkké, ohebné s výztuží proti zalomení, nelze ji zalomit, vždy se používá zavaděč (u operací v poloze na břiše, u operací strumy)
  • biluminální (endobronchiální) – používají se u operací plic, Robertshawova kanyla pravá a levá, kdy pravá je kratší s odstupem (dírkou) pro horní lalok, kdy se používá selektivní ventilace (vždy jedna plíce), zavádí se do bronchiálního konce
  • dále dle velikosti rourek: (novorozenci, kojenci a malé děti mají kanyly bez těsnící manžety = hrozí tamponáda faryngu)
  • u dětí se dá velikost posoudit podle malíčku, nedonošenci 2,5, novorozenci 3, 1 až 6 měsíců 3,5, 6 až 12 měsíců 4, od 1 roku ► (věk/4) + 4

 

Rozdělení

Velikost ETR

Děti

2,5 – 6

Ženy

6,5 – 7,5

Muži

8 – 10

 

  • tracheální rourka se skládá z těsnící manžety, spojovací hadičky, kontrolního balónku a konektoru

 

  1. Další invazivní postupy k zajištění DC
    • Koniopunkce (set Quicktrach) – protnutí oblasti mezi dolním okrajem hrtanu a horním okrajem prstencové chrupavky silnými jehlami (překážka v DC)
    • Koniotomie (set Minitrach) – zavedení úzké kanyly ve stejných místech jako koniopunkce
    • Tracheostomie – chirurgické otevření trachey mezi 2 – 3 chrupavčitým prstencem a zavedení TS kanyly (při neprůchodnosti DC a dlouhodobé UPV)
    • tracheopunkce – zavedení TS s následnou vysokofrekvenční tryskovou ventilací
    • minitracheotomie – Seldingerova metoda, punkce trachey, zavedení úzké kanyly po zavaděči, je to šetrnější metoda

 

Tracheální intubace

  • je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest
  • výhodou je zajištění průchodnosti DC, zabraňuje aspiraci, zmenší anatomicky mrtvý prostor, umožňuje odsávání z DDC, přesná kontrola dechového objemu, umožňuje UPV

 

Indikace:

  • obstrukce HDC, akutní stenózující záněty, respirační insuficience vyžadující podpůrnou ventilaci, UPV, odsávání dolních DC při retenci sekretu
  • prevence aspirace, známky aspirace krve a žaludečního obsahu
  • závažná porucha vědomí, kraniocerebrální poranění, poranění krku, laryngu, trachey, těžké poranění hrudníku, polytrauma
  • operační výkony, celková anestézie s nutností řízené ventilace

 

Hodnocení před intubací:

  • anatomické anomálie (hmotnost, předkus, microgenie, gotické patro), deformace obličeje, průchodnost nosu
  • pohyblivost čelistního kloubu a krční páteře (Bechtěrevova nemoc), předchozí operace nosu, úst, hrtanu, velikost jazyka a jeho pohyblivost, stav zubů
  • klasifikace intubačního přístupu dle Mallampatiho

 

I.

Je vidět měkké patro, uvula, hltan, přední i zadní lůžko tonzil.

II.

Je vidět měkké patro a uvula.

III.

Je vidět měkké patro a kořen uvuly.

IV.

Není vidět ani měkké patro.

 

 

Pomůcky k intubaci:

  • obličejová maska, ruční dýchací přístroj + rezervoár, laryngoskopy různých lžic a velikostí, několik velikostí ETR, zavaděč
  • Magillovy kleště, manometr (měření tlaku v obturační manžetě), 10 ml stříkačka, ústní vzduchovod či jiná protiskusová vložka, Xylocain gel nebo sprej, fonendoskop
  • pomůcky k fixaci rourky, odsávačka a odsávací cévky, rukavice, rouška, bužie (měkký zavaděč), emitní miska, tamponáda (v indikovaných případech pro tamponádu vchodu do hrtanu zvlhčenou longetou pomocí magillových kleští)
  • léky a připravený ventilátor
  • laryngoskopy – se skládají z rukojeti, lžíce a optiky, jsou různých materiálů (kov, plast) a velikostí lžic, lžíce může být buď rovná Miller (u novorozenců a kojenců), zahnutá Macintosh (u dospělých) a zahnutá s polohovatelnou špičkou Mc Coy (u obtížné intubace)

 

    • nasotracheální intubace – intubace nosem
    • orotracheální intubace – intubace ústy
    • fibroskopická intubace – intubace pod kontrolou fibroskopu, indikací jsou anatomické malformace hlavy a krku, tumory nebo traumatická poškození obličeje, krku, DC, velká

 

struma, omezení hybnosti čelistního kloubu, zlomeniny spodiny lební, nepohyblivost krční páteře, akromegalie, již dříve marná intubace, nemožnost polohy na zádech

    • pod kontrolou zraku – v přímé laryngoskopii nebo fibroskopicky
    • naslepo – výjimečně v urgentní situaci
    • blesková intubace, crush intubace – při urgentní intubaci u pacienta s plným žaludkem = riziko aspirace, zavedení NSG sondy, odsát, antitrendelenburgova poloha, podání anestetik (Thiopental, SCHJ, Propofol), Sellickův hmat v okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí ETR (odsátý pacient, po uspání stlačení jícnu, zavedení ETR, nafouknutí manžety a pak puštění krku = není 100%, ale zabrání aspiraci)

 

Úkoly sestry:

  • příprava pacienta (vysvětlení výkonu, pokud to jde), poloha, vyjmutí zubní protézy
  • příprava pomůcek a sterilního stolku
  • zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, sedativ, anestetik a svalových relaxancií
  • v případě potřeby odsátí DC, podání ručního dýchacího přístroje na prodechnutí pacienta
  • podá rozsvícený laryngoskop lékaři do levé ruky, dle potřeby provede Sellickův hmat, do pravé ruky podá ETR vhodné velikosti postříkanou Xylocainem (předem vyzkoušenou těsnost obturační manžety), po zavedení nafoukne obturační manžetu napojí na ambuvak a podá lékaři fonendoskop ke kontrole poslechu, poté fixuje ETR v definitivní poloze
  • dále sestra sleduje celkový stav pacienta, základní vitální funkce, známky hypoxie, dýchací pohyby hrudníku, soulad pacienta s ventilátorem, zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
  • koncentraci kyslíku, polohování ETR, zabezpečit ETR proti skousnutí, odsávání, hygiena dutiny ústní
  • komplexní ošetřovatelská péče s dodržením aseptických postupů
  • kontrola ventilátoru, plnění ordinace lékaře

 

Komplikace při intubaci:

  • vznik komplikací ovlivňuje věk pacienta, doba intubace, tlak v těsnící manžetě
  • komplikace mohou nastat při zavádění nebo po dobu intubace
  • intubace do jícnu, intubace do bronchu
  • poranění hrtanu, perforace jícnu, ruptura trachey
  • poškození zubů, poranění rohovky, krvácení z nosu, obstrukce kanyly
  • laryngospasmus a aspirace
  • bolesti v krku, otok, poškození hlasivkových vazů
  • infekce, ulcerace, stenózy, dekubity

 

Extubace:

  • je odstranění tracheální rourky z DC,je prováděna při dostatečné spontánní ventilaci nemocného
  • pacient musí pro extubaci splňovat určitá kritéria:
  • dostatečné spontánní dýchání na podpůrné ventilaci
  • zachované obranné reflexy, je v kontaktu, je snížena nebo vyřazena sedace
  • stabilní krevní oběh, schopnost odkašlat, není nutnost opakované toalety DC
  • dechová frekvence je optimální k věku pacienta, zvedne hlavu a udrží ji nad podložkou
  • dle ordinace lékaře před intubací předchází tato vyšetření a kontrola:
  • krevní plyny, dechový objem, minutový dechový objem
  • RTG plic, poslechový nález

 

  • pomůcky pro extubaci jsou stejné jako na intubaci (možnost reintubace) + neinvazivní pomůcky k oxygenoterapii (brýle, maska, ..), léky dle ordinace lékaře
  • pomůcky pro komplexní ošetřovatelskou péči
  • sestra sleduje SpO2, TK, P, dýchání, polohování pacienta, RHB (dechová)

 

Komplikace po extubaci:

  • bolesti v krku (obvykle během 2-3 dnů ustanou)
  • stenóza trachey, obrna hlasových vazů
  • laryngospasmus
  • laryngeální, subglotický edém (provází stridor až dechová tíseň, aspirace, dechová nedostatečnost, dysfonie až afonie po dlouhodobé OTI), pacienta sledujeme, má hlasový klid

 

Laryngospasmus

  • je akutní uzávěr hlasivkové štěrbiny způsobený spasmem hrtanového svalstva (spasmus nepravých hlasivkových vazů a ayepiglotických řas)
  • má povahu ochranného reflexu proti vniknutí cizích těles do dolních cest dýchacích, ale může být vyvolán i jiným mechanismem než přímým drážděním hrtanu
  • nejčastěji se vyskytuje během úvodu do anestézie nebo po extubaci pacienta
  • mezi vyvolávající příčiny patří:
  • podráždění cizím tělesem (vzduchovod, lžíce laryngoskopu, ETR, odsávací cévka, NSG, ..) v nedostatečně hluboké anestézii
  • zatečení krve, hlenů a zvratků
  • viscerální dráždění v nedostatečně hluboké anestézii (dilatace rekta, dilatace děložního hrdla, tah za mezenterium, ..)
  • extubace
  • podle intenzity lze rozlišit tři stupně laryngospasmu:

 

stupeň

inspirium

expirium

I.

stridor

neovlivněno

II.

není možné

bručivé zvuky

III.

není možné

není možné

 

  • laryngospasmus vede k hypoxii a hyperkapnii, pokud není poskytnuta včasná terapie dochází k poruchám srdečního rytmu, hypotenzi a úmrtí z asfyxie

Terapie:

  • odstranění vyvolávající příčiny, aplikace kyslíku s FiO2 100 %
  • nedojde-li ke zlepšení, je nutné podání krátkodobého myorelaxancia a zajištění průchodnosti DC intubací, variantou je i provedení minitracheostomie
  • prohloubení anestézie

 

!!!!! Laryngospasmus se může opakovat !!!!!

 

Cílem UV je– doplnit nebo úplně nahradit výživu přirozenou nebo její složky v optimálním složení a energetické hodnotě – aby nedošlo k malnutrici s negativním vlivem na :

– imunitu

– svalovou hmotu

– výskyt pooperačních komplikací

– úmrtnost

– udržet trávicí ústrojí i za kritického stavu

– zvýšit odolnost proti autoagresi mikrobiálního osazení střev

– zklidnit zánětlivé procesy na střevní sliznici

 

Indikace :

  1. nedostatečný přísun živin

– bezvědomí, nechutenství, zvracení těhotných, problémy s kousáním a

žvýkáním, úrazy obličeje, psychosomatické poruchy (bulimie, mentální anorexie), CMP

 

  1. zvýšené nároky organismu

– realimentace před operací, po operaci, hojení ran, dekubity, rekonvalescence

po nemoci, vysoká TT

– při sepsi, polytraumatech, mozkolebečních poraněních a popáleninách je

vystupňován katabolismus

 

Podmínky : k nasazení UV musí být správná indikace (je to lék!)

 

 

Základní složky výživy :

VODA (TEKUTINA) – dodáváme dle bilance tekutin (2 500-3 000 ml/24 hod.-dospělý)

 

CUKRY (SACHARIDY, GLYCIDY) – jsou základním zdrojem energie (55-60%)

jednoduché = glukóza

složité = škroby (glykogen), celulóza (je nestravitelná)

Glykogen je rezervou sacharidů v organismu, je uložený v játrech – zásoby jsou minimální

(na 1 den)

– s cukry podávat i aminokyseliny -> zjednodušují zpracování-jinak hrozí přetížení

a hyperglykémie

– největší spotřebu má CNS

potřeba = 0,5 g/kg/den

 

 

TUKY (LIPIDY) – představují 30-35% denního energetického příjmu

– mají i stavení funkci

– jsou dlouhodobou rezervou pro uvolňování energie

– účinkem enzymů se rozkládají na glycerol (v játrech se může

přeměnit na glykogen ) a mastné kyseliny (= zdroj energie)

– při hladovění – může organismus odčerpat až 90% tukových

zásob, tj. asi 10-15% hmotnosti člověka

– jejich rozpadem vzniká aceton -> vylučovaný močí

– lze podat do periferie

potřeba = 2 g/kg/den

 

BÍLKOVINY (PROTEINY) – jsou hlavní stavební látkou buněk a tkání

– proteiny živočišných a rostlinných těl nelze nahradit

jinou složkou potravy

– organismus je nedovede ukládat do zásoby

– jejich základní stavební jednotkou jsou aminokyseliny

 

AMINOKYSELINY – většina je využita k budování nových bílkovin spotřebovaných při obnově

tkání a k růstu

– podávají se s cukrem

– nepoužité odbourávají jaterní buňky, kde se z nich odštěpují dusíkaté skupiny, z nichž vzniká

amoniak – ten se slučuje s kyselinou uhličitou a vzniká močovina – je vylučována hlavně močí

(močovina je ukazatelem velikosti metabolismu bílkovin) – dělíme – esenciální (nenahraditelné,

tělo není schopno je vytvořit ) – neesenciální (vytvořitelné při dostatku dusíku ) – dusíkatá rovnováha -> P/V bílkovin je stejný – při nedostatku bílkovin je v těle negativní

dusíkatá bilance-poškozuje organismus

 

 

MINERÁLY – Na, K, Cl, Ca,Mg, P

 

 

VITAMÍNY – organické látky, nezbytné pro zachování normální orgánové funkce

rozpustné v tucích – A – retinol

D – kalciferol

E – tokoferol

K – kanavit

 

rozpustné ve vodě – B1 – thiamin

B2 – riboflavin

B6 – pyridoxin

B12

C – kyselina askorbová

Biotin

Kyselina pantotenová,listová,nikotinová

 

STOPOVÉ PRVKY – anorganické minerály

– jsou kofaktory nebo katalyzátory některých enzymů

– jsou podmínkou pro normální funkci orgánů a tkání

– jsou důležité pro metabolismus

– Fe, Zn, Se, I, F (fluór), Cr (chrom), Mn (mangan), Mo (molybden),…

 

 

 

 

METABOLISMUS = výměna látek a energie

 

ANABOLISMUS = vytváření složitých látek z látek jednoduchých (= asimilace)

– anabolické reakce spotřebovávají energii

 

KATABOLISMUS = štěpení složitých látek na jednoduché

– energie je uvolňována a organ.uvolněnou energii používá

k anabolickým (obnovným) reakcím (pro práci svalů, k tvorbě

tepla,…)

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA (PV)

 

Rozdělení doplňková – při několikadenní nedostatečné výživě a dobrém stavu nemocného

– do periferního žilního systému

– G 10% (3 hod.)

– Nutramin 4%,Nutramin C,U,VLI

– lze i naředěné tuky (dráždí žilní stěnu)

 

úplná – při předpokládané dlouhodobé umělé výživy

– do centrální žilní linky (TPV=totální parenterální výživa)

– G 20% (8-12 hod.) + HMR insulin, KCl ap.

– G 40% (12-24 hod.)

– Nutramin C,U,VLI aj. 8% (8 hod.), 10%, 12%

– tuky – Intralipid,Structolipid,Lipofundin

– 10% (12-24 hod.), 20%

– v malém objemu je koncentrován velký objem energie

+ STOPOVÉ PRVKY ( Tracutil 1 lahvička do roztoku /24 hod.)

+ VITAMÍNY ( Multibionta 1 amp./24 hod.)

 

 

 

Náhrada jednotlivých složek :

 

CUKRY (SACHARIDY) = roztoky monosacharidů – G5%, 10%, 20%, 40%

– koncentraci –> 20% aplikovat jen do centrální žíly

glukóza– její metabolické zpracování je závislé na přítomnosti insulinu kvůli

průniku do buněk

fruktóza – metabolizuje v játrech -> nepodávat pac. s jaterními chorobami

sorbitol – je polyol měnící se v játrech na fruktózu -> nepodávat pacientům s jaterními

chorobami

xylitol – metabolizuje v játrech

 

– kontraindikace – současné podávání alkoholu a fruktózy nebo sorbitolu

 

 

 

TUKY (LIPIDY) = jsou nerozpustné ve vodě – připravují se ve formě tukových emulzí

– lze je aplikovat i do periferní žíly, pomalu,naředěné

  • Intralipid 20%, Elolipid 20%, Lipofundin MCT, LCT

 

– kontraindikace – šok, koma nejasné etiologie, tuková embolie, hyperlipoproteinémie,

poruchy mikrocirkulace, DIC, poruchy koagulace

 

 

 

AMINOKYSELINYvýživné – Eloamin 10%, 15%, Nutramin neo 4%, 8%, TS

specializované – jaterní (při selhávání)-Nutramin VLI, C,

Aminosteril Hepa 5%,8%

– ledvinné (při selhávaní)-Nutramin U, Aminosteril

Nephro, Aminomel Nephro

 

– kontraindikace – poruchy metabolismu aminokyselin,těžké a pokročilé poškození jater

 

 

STOPOVÉ PRVKY, MINERÁLY,VITAMÍNY

– náhrada energet. potřeby se počítá dle různých vzorců (nejrozšířenější je Harris-

Benedictův vzorec), je stanoven bazální metabolismus – BMR

– počítá se s věkem, výškou a hmotností – pro pacienty s různým stupněm onemocnění

je možná korekce : + 10% – nekomplikovaný pooperační průběh

+ 12% – vzestup TT (o 1 °C nad 37 °C)

+ 25% – KC trauma

+ 30% – polytrauma

+ 45% – sepse

+ 50% – popáleniny, ARD

 

Způsob podání :

LAHVOVÝ ZPŮSOB (MULTIBOTL) – kombinace 3 lahví

VAKOVÝ ZPŮSOB (ALL IN ONE) – všechno v jednom

VAK – individuální (přímo na míru pacienta)

míchané v lékárně

míchané na oddělení ve spec.boxech

– firemní – NUTRIFLEX-PLUS,-BASAL,-SPECIAL,-PERI

(lze podat do perif. linky), AMINOMIX

Na vaku napsáno složení v gramech, je sterilní, je kompatibilní (nesedimentuje), lze přidávat KCl, vitamíny, insulin,…

 

 

Využití přístrojů k podání :

– všechny roztoky vždy aplikovat přes infuzní pumpy

 

 

Komplikace a jejich řešení :

spojeny s místem aplikace

a) periferie – perforace žíly, hematom, paravenózní aplikace, tromboflebitida

Jen krátkodobě, výjimkou je G 40% (ředit ve stříkačce F1/1 !!!)-

záchrana života, Aminokyseliny do 8%, hypoosmolární tukové emulze

b) centrální žíla – při zavádění (pneumotorax,hemotorax, punkce perikardu, artérie,

konec katétru mimo centrální žílu,…)

  • katétrová sepse
  • dlouhodobé užití
  • PEV o vyšším obsahu kalorií nejčastěji aplikujeme

v. subclavia, v. jugularis, méně často v. femoralis

 

 

metabolické komplikace – hyperglykémie s dehydratací

– metabolická acidóza

– hypolipidémie

– postižení jater

 

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (EV)

 

Indikace :

– zhoršení fyziolog. příjmu, má přednost před parenterální-pokud to stav pac. dovolí

– využívá fyziologické procesy – udržuje funkčnost GIT (peristaltiku, vylučování enzymů,

prevence atrofie trávicího traktu, uchování imunologické funkce GIT, brání mikrobiálnímu

šíření)

– méně komplikací, je levnější, podání je jednodušší než PEV-je vhodná i pro domácí enterální

výživu

– lze ji kombinovat s PV

 

 

 

Kontraindikace :

absolutní – NPB, zvláště ileózní stavy, krvácení do GIT (vředy,…), toxické megakolon

 

relativní – těžké slizniční léze (poškození) – po chemoterapiích ap., střevní píštěle (v horním

zažívacím traktu, komunikace)

 

 

Způsoby podání :

– SIPING – popíjení – Nutridrinky ap.

– SONDOVÁ výživa – a) enterální

b) žaludeční

c) stomie – gastrostomie, jejunostomie

 

 

1) bolusová aplikace – je lepší – navodí peristaltiku

– 1.dávky = čaj co 3 hod. 50 ml–> po objevení peristaltiky –> výživový prostředek + čaj –>

dávky postupně zvyšovat – odsátý obsah (zvratky) lze vrátit zpět do žaludku a o toto množství

snížit dávku výživy do žaludku

 

 

2) kontinuální aplikace – při podávání do nižších úseků trávicího traktu

– pumpou – rychlost zpočátku 20 ml/hod. –> během několika dnů zvyšujeme –> až na

50 ml/hod. sondu je nutné co 6hod. proplachovat čajem (!FR = solný roztok-ucpává sondu!)

 

 

 

Pomůcky,přístroje :

– výživové prostředky,sety,čaj,stříkačka,pumpa

 

– sondy – a) enterální – 1-2 mm průměr, uvnitř sondy je kovový vodič, lze ji ponechat 1-3

měsíce – spolupracující pac. spolkne sondu a ta zaplave do proximální

kličky jejuna. Nespolupracující pac. –> pomocí gastrofibroskopu

 

b) žaludeční – různé průměry (4 mm)

Druhy výživových prostředků :

– v lahvích, plast. lahvích, vacích

 

kompletní polymerní výživa – je závislá na rozštěpení trávicími enzymy

– do žaludeční sondy, gastrostomie, dají se i popíjet (jsou ochucené)

– NUTRISON – standart, energy, low energy, multifibre, pediatric,…

 

kompletní oligomerní výživa – nevyžadují styk s trávicími fermenty,jsou bezezbytkové

– do enterální sondy, jejunostomie, nejsou ochucené

– PEPTISON, PEPTI 2000 -VARIANT, SALVIPEPTID, …

 

modulová dietetika – přídavek k výživě (v rekonvalescenci)

– PROTIFAR (= rozštěpené bílkoviny), MALTODEXTRIN (= sacharin)

 

– dle potřeby se přidávají léky, kapky, sirupy, trávicí enzymy, …

 

 

Výhody :

Plní nutriční funkci, udržuje sekreci trávicích enzymů, žluče, žaludečních šťáv, podněcuje peristaltiku

 

 

Komplikace, prevence, řešení :

GIT – zvracení (nesprávné dávkování, zpomalení- zastavení peristaltiky)

– průjem (kontaminace výživy, zpomalení-zastavení peristaltiky)

– nadýmání, regurgitace s aspirací (bezvědomí, svalová slabost)

– metabolická dehydratace, elektrolyt. rozvrat

– tracheoezofageální píštěl (- u pac. s TCHS –> jídlo odsáváme z trachey!)

 

MECHANICKÉ – ucpání sondy (preventivní proplachy), nesprávné zavedení, zalomení, přisátí

sondy ke stěně sliznice, vytažení a ucpání sondy pacientem

– poranění a otlak sliznice nosu a jícnu

 

Biochemická monitorace :

– dietetické údaje se porovnávají s metabolickými nároky organismu

– pravidelné laboratorní vyšetření 2x týdně, denně KO, ionty a dlp. další

– sledujeme – minerály, glykemii, jaterní testy, TG, KO, ABR, ureu, kreat., albumin, osmolalitu

séra i moče, odpady iontů+urey+glyk. v moči

 

Sledování pac.:

FF, bilance tekutin, tělesná hmotnost a celkový stav

 

Dokumentace :

– veškerá na oddělení

 

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Lis 2017 >>
PÚSČPSN
30 31 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 1 2 3
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...