… o všem, co vás zajímá

Astma bronchiále

  • je definováno jako záchvatovitá dušnost na podkladě bronchiální obstrukce, provázená kašlem a slyšitelnými pískoty při výdechu
  • typickým funkčním příznakem je přechodné zvýšení dechového odporu, jehož příčinou je překrvení a otok bronchiální sliznice, sekrece vazkého hlenu a kontrakce stěny průdušek (bronchospasmus)
  • v typické formě trvá záchvat několik minut až hodin a poté spontánně nebo po aplikaci léků ustoupí
  • v extrémním případě může trvat i několik dní a vést k postupnému vyčerpání, zástavě dýchání a smrti ► status astmaticus

Etiopatogeneze:

  • při vzniku astmatu se podílí více činitelů, nejčastěji však alergické a nealergické podklady
  • dále pak astma mohou vyvolat psychické vlivy (strach, úzkost, emoce), v těchto případech se mluví o tzv. psychosomatickém onemocnění
    • alergická formataké imunobiologická (zvýšené hladiny IgE v séru), je svázána s rodinnou a osobní anamnézou (rýma, kopřivka, atopický ekzém), kdy alergen často vyvolá astmatický záchvat, na předním místě jsou alergeny inhalační (vdechované prachy, pyly, sinice, roztoči, plísně)
  • nealergická forma – tzv. intrinstická, kdy se astma rozvíjí na podkladě infekce HDC, chemické a lékové formy, nadměrné tělesné zátěži nebo hormonálně

 

  • astma bronchiále probíhá ve dvou podobách:
    • obstrukce DCje vyvolaná především spasmem (bronchospasmem) vystupňovanou reakcí hladkých svalů průdušek na zevní podněty (alergeny), reakce je náhlá a může ohrozit život akutním dušením a náhlou zástavou oběhu, léčebně se zvládá snáze, je typický pro astmatický záchvat
    • reakce hladkých svalů – vystupňovaná reakce na vlastní mikrobiální kmeny, vyvolaná po opakovaných infektech HDC, rozvoj je pomalejší, viskózní hlen uzavírá bronchy, mizí schopnost odkašlat, průsvit bronchů je snížený, stěna je edematózně prosáklá, léčba je delší, závažnější a náročná, jsou častější komplikace, je typické pro astmatický stav

 

Klinický obraz:

  • typický je astmatický záchvat,podle toho , jak se opakují a trvání jejich délky rozlišujeme různé formy a stupně choroby
  • lehké astma, kdy jsou záchvaty jen občas v určité sezóně, mimo záchvat je nemocný bez potíží
  • středně těžké astma, kdy jsou záchvaty časté (1 – 2 x týdně), záchvat lze zvládnout léky do jedné hodiny je ústup potíží, jsou zhoršeny respirační funkce i mezi záchvaty
  • vznik je v kteroukoliv noční či denní hodinu
  • výdechová dušnost, úzkost, dyspnoe, ortopnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, slyšitelné hvízdoty a pískoty, někdy bývá suchý kašel a vykašlávání vazkých hlenů ke konci záchvatu, tichý hrudník
  • zvyšuje se nitrohrudní tlak, vázne žilní návrat a nastává oběhová nestabilita (tachykardie a hypertenze), respirační acidóza, hyperkapnie a hypoxémie
  • těžké astma, kdy jsou záchvaty velmi časté, trvají hodiny až dny, špatně reagují na léčbu dříve účinnou ► astmatický stav, povrchní dýchání, vyčerpání nemocného, hyperkapnie, obraz akutní dechové nedostatečnosti až oběhové selhání, respirační acidóza a později laktátová acidóza
  • studená, zpocená, našedivělá kůže, pískoty slyšitelné nejen v expiriu, ale i v inspiriu, zapojení pomocných dýchacích svalů, tachypnoe a hypertenze, později bradypnoe a hypotenze
  • s vývojem nemoci postupná cyanóza, zmatenost, porucha vědomí až zástava, oligurie a rozvoj septického stavu

 

Diagnostika:

  • klinické (anamnesticky – rodinné dispozice, alergie)
  • RTG S+P (je indikován u těžkého astmatu nereagujícího na léčbu) s nálezem hyperinflace plicního parenchymu, hrudník je v inspiračním postavení, oploštělé bránice, zúžený srdeční stín, EKG
  • Laboratorně krevní plyny (nejprve hypokapnie a respirační acidóza, později hyperkapnie, laktátová acidóza a hypoxemie), pH, minerály (včetně Mg), biochemie (CRP), KO + diff. (leukocyty), hladina theophyllinu
  • poklep nad plícemi je zvučný

  • poslechově oslabené dýchání, suché spastické fenomény, pískoty

  • tichý hrudník (velmi tiché dýchací fenomény) je známkou vysoce nedostatečného proudění vzduchu (syndrom uzamčené plíce)
  • monitorace SpO2, EKG, ETCO2, krevní plyny, ABR, minerály, laktát
  • další parametry UPV
  • diferenciální diagnostikou se snažíme vyloučit:
      • CHOPN, levostranné srdeční selhávání
      • Obstrukci HDC, PE
      • Aspiraci
      • Toxickou inhalaci
      • anafylaxi

 

Indikátory závažnosti:

  • jsou potenciálními faktory pro ohrožení života a patří jsem:
    • neschopnost dokončit větu během jednoho dechového cyklu
    • dechová frekvence nad 25 dechů/min
    • tepová frekvence nad 110/min, pulsus paradoxus
    • zapojení pomocných dýchacích svalů
  • pro bezprostřední ohrožení života svědčí:
    • cyanóza, tichý hrudník
    • bradykardie, hypotenze, zmatenost, porucha vědomí
    • PEF pod 30 %

 

Kritéria pro přijetí na JIP:

  • přítomnost kritického obrazu těžkého astmatu
  • absence odpovědi nebo zhoršování při optimálním terapeutickém režimu
  • závažná hypoxemie, hyperkapnie (CAVE !! – již normokapnie je varovnou známkou)
  • porucha vědomí, zástava dechu a oběhu

Komplexní péče:

  • astma je chronickým onemocněním, pacient proto potřebuje dlouhodobou a soustavnou péči
  • principy léčby jsou v podstatě po celou dobu stejné, jen se liší intenzitou péče v akutních stavech a klidovém období
  • v klidovém období se pátrá po příčině (alergenu), doporučuje se změna životního režimu (pobyt v bezprašném prostředí, vyhnutí se kontaktu se zvířaty, na které nemocný reaguje citlivě), prevence virových onemocnění (otužování, sport), dechová gymnastika, kontrola ventilačních funkcí = spirometrie, dodržování stanovené léčby
  • dále se provádí desenzibilizace, což je podání autovakcíny a pokus o úpravu imunologických regulací, podávání preventivních antihistaminik a inhalačních sprejů při potížích
  • léčba akutních stavů se skládá z několika po sobě jdoucích postupů a to podání O2, beta-mimetik, kortikoidů, anticholinergik, theophyillinu a v nejzávažnějším stavu UPV

 

Léčba:

  • kyslík, v akutní fázi co nejvyšší průtok a FiO2, těsnící maskou s rezervoárem (dosáhnout SpO2 alespoň 92 %), zajistit dodávku O2 dýchacím svalům
  • CAVE hypoxemie rezistentní k O2 terapii = susp. PNO či atelektáza
  • Beta-mimetika, inhalačně, nebulizací, kontinuálně i.v., až do známek předávkování = tachykardie a třes (Ventolin)
  • Kortikoidy, inhalačně (časté kandidózy), p.o. nebo i.v., kdy časné podání snižuje počet recidiv a spolu s beta-mimetiky snižují počet relapsů, mají protizánětlivý a pro membrány stabilizující účinek (Hydrocortison, Solu-Medrol, Prednison)
  • Anticholinergika, mají podobný účinek jako beta-mimetika, jen mají pomalejší nástup a menší bronchodilatační efekt, indikují se při rezistenci na bete-mimetika a kortikoidy, při chronické terapii beta-blokátory (přípravky Atrovent, Berotec, Berodual)
  • Theophyllin, nízké dávky mají protizánětlivý efekt, snad pozitivní účinek na kontraktilitu bránice, indikují se u perzistujícího astmatu jako alternativu navýšení kortikosteroidů, při selhávání vysokých dávek beta-mimetik (Syntophyllin)
  • Mezi ostatní postupy můžeme zařadit podání mukolitik, ATB u infektu, MgSO4 (při snížené hladině Mg), ketamin, Halotan (při UPV bronchodilatace), Helios (směs helia a O2 v 60 – 80 %, snižuje odpor dýchacích cest a dechovou práci, zlepšuje vstup inhalovaných bronchodilatancií do plic, lze ho použít u kritického astmatu ve snaze vyhnout se intubaci nebo během obtížné UPV), hydratace, úprava vnitřního prostředí, sedace, myorelaxace, dobré účinky má i Ephedrin
  • Ventilační podpora, kdy cílem je zajištění kvalitní oxygenace a zabránění hypoventilace, nutná je včasná intubace nečeká se na bezvědomí nebo zástavu, indikace k UPV jsou zhoršující se indikátory závažnosti

 

UPV a intubace:

  • intubace je včasná v topické anestézii a sedaci (midasolam, ketamin, propofol) nebo v celkové anestézii (rychlý úvod, ketamin, propofol, SCHJ)
  • cílem UPV je permisivní hypoxemie (SpO2 nad 92%, pO2 nad 8 kPa, bez známek laktátové hypoxie = pokles laktátu), permisivní hyperkapnie (pCO2 pod 8 kPa), pH nad 7,28, Ppl do 3,5 kPa, PIP do 5 kPa = špička tlaku
  • ventilační režimy používáme kontrolované (VCV s konstantním průtokem, kde je riziko barotraumatu, PCV s rizikem hypoventilace a PRVC tlakem regulovaná objemová ventilace)
  • iniciální nastavení ventilátoru je: (nižší objemy)
    • VT 6 – 8 ml/kg
    • F 10 – 12 /min
    • Ti : Te 1:2 – 1:4
    • FiO2 100 %
    • ePEEP 0,2 – 0,4 kPa (následně dle vlivu na Ppl a oxygenaci)

 

Komplikace UPV:

  • při intubaci, kdy předchází hypotenze je riziko PNO, arytmie, MAC
  • při intubaci , kdy následuje hypotenze je riziko PNO a hypovolemie
  • hypotenze (hypovolemie = snížený žilní návrat), PNO, pneumomediastinum, podkožní emfyzém
  • arytmie (beta-mimetika, hypokalemie, hypomagnesie, hypoxie), selhání oběhu, plicní embolizace

 

Dechová rehabilitace při a po UPV:

  • je pasivní a aktivní
  • nemocný se „zapojuje“ úpravou polohy (zvýšená poloha hlavy, pokrčené všechny končetiny, uvolnění), měl by být bez teplot a odpočinutý
  • sestra používá rukavice a má zahřáté ruce a instruuje nemocného (uvědomění si pohyby bránice), při bolesti aplikuje analgetika
  • nácvik kašle a odkašlávání (má tři fáze vdech, kontrakce břišního a hrudního svalstva a prudký výdech)
  • dýchání proti odporu (nafukování balónku nebo rukavice)
  • vibrační či drenážní masáž, před odsáváním, při výdechu přiložení rukou a lehké chvění ve směru bronchiálního stromu směrem ke sternu (při bolestivém a výrazném poklepu hrozí spasmus bronchů, dojde ke zhmoždění tkáně)
  • přikládání dlaní na místa, které chceme pomoci prodechnout a jejich mírné stlačení proti pacientově výdechu

 

Důležitá shrnutí astmatu:

    • vždy je akutním stavem, stav nepodcenit
    • poskytnutí maximální bronchodilatační léčby, kortikoterapie
    • oxygenoterapie
    • monitorace a včasná detekce zhoršení stavu
    • včasná indikace intubace a UPV
    • optimalizace hydratace a vnitřního prostředí
    • prevence komplikací

 

Léky užívané při astma bronchiále

Bronchodilatancia

  • snižují obstrukci u chronického onemocnění (astma,chronická bronchitis), vysoce účinné
      • Aminofyllin (Syntophyllin)
      • Teofyllin (Spophyllin, Euphyllin)

 

Beta – mimetika

  • jejich účinkem je rozšíření průdušek (bronchodilatace) u průduškového astmatu (kde působí izoprenalin, adrenalin, efedrin)
  • výhodné užití je použití beta-mimetik se selektivním (výlučným) účinkem na bronchiální systém bez působení na srdeční sval, mají bronchodilatační účinek při astmatické dušnosti
  • při bronchospasmech ve formě sprejů nebo roztoků k inhalaci, tablet a ampulí
  • Berotec, Ventolin, Brycanyl, Astmopent

 

Parasympatikolytika, anticholinergika

    • k rozšíření průdušek, mají podobný účinek jako beta-mimetika, jen mají pomalejší nástup a menší bronchodilatační efekt
    • indikují se při rezistenci na beta-mimetika a kortikoidy, při chronické terapii beta-blokátory
  • Atrovent, Berodual (aerosoly)

 

Glukokortikoidy

    • jsou hormonem kůry nadledvin
    • účinek protizánětlivý, protialergický, relaxační vliv na bronchiální hladké svalstvo
    • indikují se při alergických stavech (astma, anafylaktický šok, kožní alergická onemocnění) a revmatických onemocnění
  • Hydrokortizon, Solu – Medrol, aerosol Aldecin, Pulmicort

 

Antihistaminika

    • léky působící proti účinkům histaminu tím, že blokují histaminové receptory H1 nebo H2
    • pro léčbu alergických obtíží se využívají H1 antagonisté, ty zabraňují rozšíření cév, vzniku otoku, poklesu TK a stažení průdušek, mají i tlumivé účinky na CNS, působí ospalost, proti zvracení
  • Dithiaden, Zaditen, Claretine, Flonidan, Zyrtec, Xyzal, Prothazin
  • Fenistil, Hismanal
  • Methiaden – Calcium

 

 

 

 

Astmatický záchvat a astmatický stav
5 (100%) 1 vote

Napsat komentář

forinel
facebook google forum_ikona
Kalendář akcí
<< Zář 2017 >>
PÚSČPSN
28 29 30 31 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 1
Nová akce
  • žádné události
Anketa

Jsou vhodné jednotné platové tabulky ve státních nemocnicích?

Loading ... Loading ...